早期强化血糖控制对高血压脑出血患者炎症反应及预后的影响

王玉容 冷晓晖

【摘要】 目的：觀察早期强化血糖控制对高血压脑出血患者炎症反应及预后的影响。方法：采用前瞻性研究方法，收集2015年1月-2020年6月本院神经内、外科住院治疗的高血压脑出血患者165例，采用随机数字表法将其分为观察组（n=75）与对照组（n=90）。观察组入院后使用胰岛素泵将血糖控制在7.8 mmol/L以下，对照组入院后使用胰岛素泵将血糖控制在10 mmol/L以下;比较两组入院时和入院后3、7、14 d的C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）表达水平;比较两组低血糖、肺部感染、尿路感染、颅内出血增加发生率和颅内水肿持续时间;发病后3个月门诊随访进行格拉斯哥预后（GOS）评分。结果：两组入院后CRP、TNF-α、IL-6表达水平呈现先升高后降低的趋势;入院后7、14 d两组CRP、TNF-α、IL-6表达水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组住院期间低血糖发生率明显高于对照组（P<0.05）;两组住院期间肺部感染、尿路感染、颅内出血增加发生率及颅内水肿持续时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组患者发病后3个月GOS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：对高血压脑出血患者进行强化血糖控制能明显降低体内炎症因子的表达，但未能改善患者的预后及住院期间并发症的发生情况，反而增加低血糖的发生率。

【关键词】 脑出血 肺部感染 尿路感染 颅内水肿 格拉斯哥昏迷评分 格拉斯哥预后评分

Effect of Early Intensive Blood Glucose Control on Inflammatory Response and Prognosis in Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage/WANG Yurong， LENG Xiaohui. //Medical Innovation of China， 2021， 18（32）： -131

[Abstract] Objective： To observe the effect of early intensive blood glucose control on inflammatory response and prognosis in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Method： A total of 165 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage hospitalized in neurology and surgery in our hospital from January 2015 to June 2020 were collected， and they were randomly divided into observation group （n=75） and control group （n=90）. All patients used insulin pump to control blood glucose after admission. The blood glucose in the observation group was controlled below 7.8 mmol/L and that in the control group was controlled below 10 mmol/L; CRP， TNF-α and IL-6 expression levels were compared between the two groups at admission and 3， 7 and 14 d after admission. The incidence of hypoglycemia， pulmonary infection， urinary tract infection， intracranial hemore hage and the duration of intracranial edema were compared between the two groups; Glasgow outcome scale （GOS） score was performed at outpatient follow-up 3 months after onset. Result： The expression levels of CRP， TNF-α and IL-6 in the two groups after admission increased first and then decreased; there were significant differences in the expression levels of CRP， TNF-α and IL-6 between the two groups 7 and 14 d after admission （P<0.05）; the incidence of hypoglycemia in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）; there were no significant differences in the incidence of pulmonary infection and urinary tract infection， the increase of intracranial hemorrhage and the duration of intracranial edema between the two groups （P>0.05）; there were no significant differences in GOS score between the two groups 3 months after onset （P>0.05）. Conclusion： Enhanced blood glucose can reduce the inflammatory response， but it can not improve the prognosis of patients and the incidence of complications during hospitalization， and increase the incidence of hypoglycemia.

[Key words] Cerebral hemorrhage Pulmonary infection Urinary tract infection Intracranial edema GCS GOS

First-author’s address： Mianyang Central Hospital， Mianyang 621000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.32.032

高血压脑出血为临床上的急危重症，死亡率及致残率高，临床治疗效果差。而脑出血后因应激状态导致的血糖升高是脑出血的常见并发症[1];有研究显示，入院时血糖水平的高低与预后呈正相关[2];脑出血患者入院时血糖水平高，入院后血糖控制不佳、波动较大，将导致颅内血肿的不稳定及血肿周围水肿程度增加，进而导致较差的预后和较多的神经功能废损;本研究对无糖尿病史但入院时存在应激性高血糖的高血压脑出血患者使用胰岛素持续静脉泵入控制血糖，保持血糖平稳;根据血糖控制的不同水平进行分组，现将临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用前瞻性研究方法，收集2015年1月-2020年6月本院神经内、外科住院治疗的高血压脑出血患者165例。纳入标准：入院时行指尖血糖及静脉血糖检查提示>10 mmol/L，糖化血红蛋白<6.5%;格拉斯哥昏迷（GCS）评分>9分;后经本科会诊纳入数据库;患者入院时行头颅CT检查提示脑出血。排除标准：手术治疗;住院期间血肿明显增多需外科干预;既往有糖尿病;出院后失访;住院期间死亡的患者。采用随机数字表法将纳入的患者分为观察组（n=75）与对照组（n=90）。本研究经院伦理委员会批准，患者对本研究知情同意。

1.2 方法 入院后所有患者均给予神经内外科的常规治疗，同时使用胰岛素泵入控制血糖，观察组血糖控制目标为<7.8 mmol/L，对照组血糖控制目标为<10 mmol/L。

1.3 观察指标及评价标准 （1）入院时由神经科医师对患者病情进行GCS评分，GCS评分包括三个方面的内容，分别是睁眼、语言和运动;其中自动睁眼为4分、呼唤睁眼为3分、刺痛睁眼为2分、不睁眼为1分;正确对答为5分、回答错误为4分、胡言乱语为3分、只能发声为2分、不能发声为1分;遵嘱活动为6分、刺痛定位为5分、刺痛躲避为4分、刺痛双上肢屈曲为3分、刺痛双上肢过伸为2分、刺痛无反应为1分;总分15分;最低3分，9分以下为昏迷，9～12分为中度意识障碍，12分以上为轻度意识障碍[3]。（2）于入院时和入院后第3、7、14 d抽取静脉血进行C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）的检测。（3）住院期间观察患者低血糖的发生情况，肺部感染、尿路感染的发生率，颅内出血增加例数，颅内水肿持续时间。（4）发病后3个月，嘱患者门诊随访，进行格拉斯哥预后（GOS）评分，GOS评分5分为恢复良好，可正常回归社会;4分为轻度残疾，但生活可以自理;3分为重度残疾，生活不能自理;2分为植物生存;1分为死亡[4]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对本研究数据进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，计数资料以百分率（%）表示，组内不同时间点计量资料比较采用单因素方差分析，组间计量资料比较采用t检验;组间计数资料比较采用字2检验。P&lt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组不同时间点TNF-α表达情况比较 对照组TNF-α表达水平于入院后7 d达到最高值，后逐渐降低;观察組TNF-α表达水平于入院后3 d达到最高值，后逐渐减低;入院后7、14 d，观察组TNF-α表达水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;入院时及入院后3 d，两组TNF-α表达水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组不同时间点CRP表达情况比较 两组CRP表达水平均于入院后3 d达到高峰后逐渐降低;入院后7、14 d，观察组CRP表达水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），入院时及入院后3 d，两组CRP表达水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组不同时间点IL-6表达水平比较 对照组IL-6表达水平于入院后7 d达到最高值，后明显下降;观察组IL-6表达水平于入院后3 d达到最高值后明显下降;入院后7、14 d，观察组IL-6表达水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;入院时及入院后3 d，两组IL-6表达水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组住院期间相关指标比较 观察组低血糖发生率明显高于对照组（P<0.05）;两组肺部感染发生率、尿路感染、颅内出血增加发生率和颅内水肿持续时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6 两组GOS评分情况比较 发病后3个月随访，两组GOS评分情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表6。

3 讨论

脑出血是临床上的急危重症，发病原因多为高血压，脑卒中的发病率仅次于脑梗死;脑出血会导致血糖升高、消化道溃疡、神经源性肺水肿等一系列并发症，严重影响患者预后[5]。在临床治疗上，根据出血的部位及出血量的大小，可采用内科保守治疗或外科干预治疗;不同治疗方式均需要对脑出血导致的各种并发症进行针对性处理，而高血糖亦是脑出血不良预后的一个独立危险因素[6]。脑出血后血糖升高的可能机制为，（1）应激状态下的胰岛素抵抗导致胰高血糖素分泌增多[7];（2）脑出血后颅内血肿的机械性挤压导致下丘脑-垂体-靶腺轴功能紊乱，分泌较多皮质醇、生长激素等激素[8];（3）应激状态导致交感神经兴奋，体内儿茶酚胺分泌增多，从而导致肝糖原及肌糖原的降解，合成大量葡萄糖，从而升高血糖[9]。目前研究表明，脑出血后应激性高血糖可导致体内无氧酵解增加，体内酸性代谢产物聚集，导致脑血管扩张，加重脑水肿[10];导致半暗带内神经细胞产生细胞源性水肿，加速其凋亡，加重神经功能废损[11]。

目前针对高血糖的处理有两种方式：一种为根据血糖检查情况进行针对性的胰岛素单次静脉推注，另一种为使用胰岛素泵持续静脉泵入，同时监测血糖情况随时调整胰岛素泵入的剂量[12];胰岛素的单次静脉推注将导致血糖较大的波动，而使用胰岛素的持续泵入将保持血糖的相对稳定;有相关研究显示，脑出血患者血糖的变异度是其预后不良的重要因素[13]。目前针对脑出血后血糖的控制水平尚存在争议[14]，国内的指南推荐脑出血患者血糖>10 mmol/L应该予以胰岛素泵入治疗，使血糖控制为7.8～10.0 mmol/L[15];同时又指出只要不发生低血糖，血糖控制为6.1～7.8 mmol/L亦是合理的;但现尚无高质量的RCT研究来支持此观点[16]。

高血压脑出血发生后，在体内应激作用下，导致炎症因子高表达[17];相关研究表明，炎症因子可以作为高血压脑出血患者预后的一种独立预测因素[18];炎症因子的高表达预示着临床的不良转归，炎症因子的低表达与良好的预后呈正相关[19]。本研究选取临床上常用CRP、TNF-α、IL-6进行研究，观察其在两组治疗前后不同时间点的表达。

本研究在患者入院时同时进行血糖及糖化血红蛋白的检查，将高糖化血糖蛋白的患者排除在外，仅针对应激性高血糖患者进行研究，避免了研究的误差。在设计该试验时，本研究阅读了大量的国内外文献，目前针对脑出血后应激性血糖升高的血糖控制水平争议较大[20];结合现有文献及国内外的指南本研究将纳入研究的患者血糖分别控制在7.8～10 mmol/L和<7.8 mmol/L的水平;观察治疗前后的炎症因子表达、预后及临床疗效，发现血糖控制水平的高低可影响患者体内炎症反应的表达;脑出血后体内标志性的炎症因子CRP、TNF-α、IL-6表达均较正常值明显升高，且随着出血后脑水肿的逐渐加重，炎症因子表达继续升高，后随着脑水肿的逐渐减轻，炎症因子的表达逐渐下降;较低的血糖控制水平可明显的减轻体内炎症反应。但同时本研究亦观察到较低的血糖控制水平并不能明显的改善患者的预后及肺部感染、尿路感染、脑水肿的消退时间等反而增加了低血糖的发生率。本研究并不支持针对脑出血患者的强化血糖控制。然而此研究尚有缺陷，（1）本研究未能将脑出血后血糖正常的患者纳入进行比较;（2）本研究所选择的入组患者病情较轻，未能对重症脑出血患者进行研究;（3）本研究强化降糖组虽然将血糖控制水平降低

7.8 mmol/L，但仍高于血糖的正常值，对于无糖尿病的应激性高血糖脑出血患者，是否可以在治疗中将血糖进一步控制至6.1 mmol/L？本研究将进一步探讨。

本研究发现对于无糖化血红蛋白升高的应激性高血糖脑出血患者，强化的降糖治療能减轻体内的炎症反应，但未能提高患者的治疗效果、改善患者的临床预后，反而增加低血糖的发生率。

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（收稿日期：2021-03-16） （本文编辑：占汇娟）