三种固定技术治疗胫骨中下段骨折短期疗效比较

徐 浩 金 成 钱晶晶 王 路 赵嘉懿

胫骨中下段骨折多由高能量损伤所致，由于胫骨周围缺少肌肉保护，常见开放性或粉碎性骨折[1]。胫骨中下段骨折常用的手术方法有髓内钉固定、内侧微创经皮钢板接骨术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）固定和传统的外侧切开复位钢板固定。髓内钉固定的优点是可以早期负重，对周围软组织损伤小，感染等并发症较少；缺点是固定力臂不平衡，无法提供骨折端的绝对稳定，导致骨折延迟愈合或不愈合[2-3]。MIPPO 固定的优点是皮肤切口小，对周围血运破坏较少，骨折愈合良好；缺点是手术时间较长，对周围皮肤刺激较大[4-5]。外侧切开复位钢板固定的优点是可以直视下复位骨折断端，达到解剖复位；缺点是皮肤切口长，暴露范围广，破坏骨折断端血运，容易造成骨不连[5-6]。本研究通过与传统外侧切开复位钢板固定比较，评价髓内钉固定与内侧MIPPO 钢板固定治疗胫骨中下段骨折的短期临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2012 年2 月—2016 年6 月浙江省舟山医院手术治疗的闭合性胫骨中下段骨折（胫骨干全长的下1/3～1/2 范围内骨折）患者108 例，男63 例，女45 例。根据手术方法不同分为髓内钉组42 例、内侧MIPPO 组31 例和外侧切开组35例。本研究经医院伦理委员会审核通过，符合《赫尔辛基宣言》伦理原则，患者签署知情同意书。

1.2 纳入标准（1）新鲜骨折，X 线片诊断明确，具有手术适应证[1-3]；（2）国际内固定研究协会（AO）骨折分型A～C 型[7]；（3）年龄18 周岁以上；（4）初次应用髓内钉或锁定钢板固定；（5）临床资料完整；（6）术后随访2 年以上。

1.3 排除标准（1）开放性骨折；（2）病理性骨折；（3）软组织条件差，初次利用外固定架等其他器械固定；（4）有慢性消耗性疾病者。

2 方 法

2.1 手术治疗

2.1.1 术前准备 三组手术均由同一位主任医师主刀完成。伴有腓骨骨折，并且有移位的患者，先固定腓骨，维持下肢长度。所有患者取硬膜外麻醉或全身麻醉，患侧大腿根部上止血带，压力设置为280mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

2.1.2 手术方法 髓内钉组：患肢屈膝90°，取髌腱正中入路，于关节面下作3cm 纵形切口，分离软组织及髌腱，暴露进钉点，利用开口器开槽，在助手协助下牵引复位骨折断端，对复位困难患者有限切开骨折端，直视下复位，并插入导针。C 型臂透视确认骨折复位情况及导针位置，复位满意后，由细到粗，依次扩髓，并插入合适直径及长度的髓内钉（常州华森医疗器械有限公司，胫骨髓内钉，批号CX0119），在导向器的辅助下近端及远端各置入2 枚以上交锁钉，安装尾帽，冲洗术区，闭合切口。

内侧MIPPO 组：患肢屈膝90°，于内踝尖向近端方向作3cm 纵形切口，显露胫骨中下段内侧面，保护大隐静脉，在骨膜与皮下组织间隙用骨膜剥离器建立软组织隧道，C 型臂透视下复位骨折断端，利用克氏针或复位钳临时固定，对复位困难患者有限切开骨折端，直视下复位，将锁定钢板（山东威高骨科材料股份有限公司，胫骨远端内侧加压锁定板，批号191201199）插入隧道内，再次确认骨折复位情况和钢板位置后，先固定远端，后用相同型号钢板在皮外准确定位近端螺钉孔，并依次置入，冲洗术区，闭合切口。

外侧切开组：患肢伸直位，以骨折端为中心取胫骨外侧切口，钝性剥离肌肉、筋膜，暴露骨折断端，直视下复位，选好合适长度的锁定钢板（山东威高骨科材料股份有限公司，批号1202195），并放置于胫骨外侧，胫骨远端外侧加压锁定板，利用复位钳临时固定，C 型臂透视下确认骨折复位情况及钢板位置，并依次打入加压螺钉及锁定螺钉，冲洗术区，闭合切口。

2.1.3 术后处理 三组患者术后均使用可调节式支具固定4 周，给以抗炎、抗凝等治疗。术后第1 天开始股四头肌等长收缩运动及踝泵屈伸功能练习，第3天开始膝关节伸直、屈曲功能锻炼，并逐步增加活动角度；术后1 周在助行器保护下进行无负重下床活动，8 周根据骨折愈合情况开始部分负重，12 周开始完全负重。术后定期随访，一般术后1～2 年内取出内固定物。

2.2 观察指标（1）记录患者手术时间（从切开皮肤到缝合切口结束）和术中出血量；（2）术后随访记录患者骨折愈合时间（胫骨正侧位X 线片检查显示骨折线消失）；（3）术后随访2 年记录患者踝关节活动度（主动跖屈和背屈）和美国足踝协会评分（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）[5]，评分越高，关节功能越好；（4）记录患者术中、术后并发症。

2.3 统计学方法 应用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较使用单因素方差分析，三组间两两比较使用LSD 检验或Tamhane 检验。计数资料组间比较使用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 三组胫骨中下段骨折患者一般资料比较 三组胫骨中下段骨折患者性别、年龄、骨折类型（国际AO分型）、伴有无腓骨骨折等临床基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组胫骨中下段骨折患者一般资料比较

3.2 三组胫骨中下段骨折患者围手术期临床疗效比较 髓内钉组手术时间较MIPPO 组和外侧切开组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01），MIPPO 组和外侧切开组比较，差异无统计学意义（P=0.862）。外侧切开组术中出血量较髓内钉组和MIPPO 组增多，差异有统计学意义（P＜0.01），髓内钉组和MIPPO 组比较，差异无统计学意义（P=0.449）。见表2。

3.3 三组胫骨中下段骨折患者骨折愈合时间和术后2 年随访临床疗效比较 术后随访24～33（28.8±3.8）个月，随访中所有患者均获得了满意的骨折复位及愈合。三组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后2 年随访时三组患者踝关节活动度和AOFAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 三组胫骨中下段骨折患者围手术期临床疗效比较（）

表2 三组胫骨中下段骨折患者围手术期临床疗效比较（）

注：髓内钉组采用胫骨髓内钉固定治疗；MIPPO 组采用微创经皮胫骨远端内侧钢板固定治疗；外侧切开组采用胫骨远端外侧钢板固定治疗；与MIPPO 组比较，aP＜0.01；与外侧切开组比较，bP＜0.01；与髓内钉组比较，cP＜0.01

表3 三组胫骨中下段骨折患者术后2 年随访临床疗效比较（）

表3 三组胫骨中下段骨折患者术后2 年随访临床疗效比较（）

注：髓内钉组采用胫骨髓内钉固定治疗；MIPPO 组采用微创经皮胫骨远端内侧钢板固定治疗；外侧切开组采用胫骨远端外侧钢板固定治疗；AOFAS 为美国足踝协会

3.4 三组胫骨中下段骨折患者术中、术后并发症比较 髓内钉组术中大隐静脉损伤1 例；MIPPO 组大隐静脉损3 例，隐神经损伤1 例，钢板刺激表现3例；外侧切开组感染1 例，骨不连3 例。术中大隐静脉损伤患者给予结扎，切口感染和内固定刺激表现患者术后3～6 个月提前取出内固定物，骨不连患者术后1 年行取髂骨植骨术。典型病例见图1-3。

4 讨论

传统外侧切开复位内固定术是治疗胫骨中下段骨折的金标准[6，8]，可以在直视下复位骨折断端，减少C 臂机透视的次数及时间，而且周围肌肉可以完全覆盖钢板，对周围皮肤没有刺激；但暴露骨折端的过程中广泛剥离周围软组织，损伤了骨折端的血运，导致术后骨不连发生率高，同时增加了切口感染的风险[9-10]。本研究结果显示，传统外侧切开复位内固定手术时间长（P＜0.01），出血量明显多（P＜0.01），术后并发症发生率较高。

图1 闭合复位髓内钉固定术治疗胫骨中下段骨折

图2 内侧微创经皮钢板接骨术治疗胫骨中下段骨折

生物学固定（BO 原则）[11]是重视骨折端的血运及周围软组织的保护，不能为追求解剖复位而牺牲局部血运[12]，髓内钉固定和MIPPO 技术内固定是生物学固定原则的杰出代表。髓内钉固定是治疗四肢长管骨骨折的有效方法，但胫骨中下段因近端髓腔细，远端髓腔粗的解剖形态特征，髓内钉固定用于治疗胫骨中下段骨折有争议[13]。Kuhn 等[14]报道，利用胫骨髓内钉治疗胫骨中下段骨折，包括累及关节的骨折都取得满意的效果，认为对于骨折断端稳定性而言，髓内钉固定与钢板固定无明显差异，而且髓内钉固定可以更好地分散应力，骨折愈合快，能早期负重。本研究结果显示，髓内钉固定相比于其他两组手术时间和骨愈合时间有一定优势，而且未发生骨不连等并发症。

图3 外侧切开复位钢板固定术治疗胫腓骨中下段骨折

MIPPO 技术钢板固定延续了桥接接骨术及微创理论，采用小切口经皮置入钢板，可最大限度保护周围软组织和骨膜血运，并且对骨折端提供足够的稳定性，促进骨折愈合，避免了广泛切开导致的并发症[15-16]。本研究中MIPPO 技术内固定比外侧切开复位内固定出血量明显少（P＜0.01），但与髓内钉固定相比无明显差异。而且手术时间、骨愈合时间和术后并发症方面没有明显优势。

本研究的局限性是，作为回顾性研究，具有选择和回顾偏倚；其次，未进一步研究在每个AO 骨折分型中三种治疗方法的疗效。

综上所述，髓内钉固定、MIPPO 技术钢板固定和外侧切开复位钢板固定治疗胫骨中下段骨折都能取得满意的骨折愈合和功能恢复，认为髓内钉固定是治疗胫骨中下段骨折安全、有效、首选的治疗方法。