2017年住院患者血培养阳性标本病原菌分布及耐药性分析

强叶涛，宗玲妍，宋静玉，冯同保，鲁科峰

（南京医科大学附属常州第二人民医院检验科，江苏 常州213100）

败血症、菌血症统称为血流感染，已成为感染性疾病中的重要类型，一旦发病具有病情危急、致死率高的特点[1]。近年来，抗生素种类的增加及应用使得病原菌种类及其耐药性呈现出逐年上升的趋势[2,3]，而血培养能有效检测出血液中的病原菌，并且指导临床针对性用药[4]。为了解本地区血流感染病原菌的分布及常见病原菌对抗菌药物的敏感性，指导临床合理应用抗菌药物，降低耐药率，现对我院2017年1月至2017年12月12711例血培养标本剔除重复菌株后分离出的病原菌分布及耐药情况做回顾性分析，报告如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源 2017年1月至12月从我院住院患者12711例血培养标本中共分离出细菌1060株，阳性率为8.3%,将同一患者多次获取的血培养标本不重复列入试验，获取阳性菌株685株。标本分离按全国临床检验操作规程第3版进行操作分析[5]。

1.2 仪器与试剂 采用美国Thermo公司的Versa TREK全自动血培养仪进行培养，细菌鉴定采用法国梅里埃公司的Vitek 2-compact全自动分析系统及配套鉴定卡GN、GP,药敏卡AST-GN14、ASTGP67进行药敏试验。真菌鉴定采用科玛嘉念珠菌显色平板及YST卡,药敏试验采用酵母样真菌药敏试剂盒。

1.3 检测方法 经全自动血培养仪及配套需氧瓶和厌氧瓶进行培养，待仪器报警提示为阳性时，取出对应的培养瓶,并及时涂片利用革兰染色寻找病原菌,另一方面及时转种血琼脂平板及巧克力平板，若有菌生长则继续进一步鉴定及药敏试验。结果判定参照美国临床和实验室标准协会（CLSI）M100-S24标准[6]。质控菌株为大肠埃希菌ATCC2 5922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、铜绿假单胞菌ATCC27853，来自卫生部临检中心。

1.4 统计学方法 病原菌菌谱及耐药性分析应用WHONET5.6软件进行结果分析。应用χ2检验分析数据，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布 共送检12711例血培养标本，剔除同一患者多次培养重复分离株后共分离出病原菌685株,其中革兰阳性菌排前三位的是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）371株占54.2%、金黄色葡萄球菌28株占4.1%、粪肠球菌19株占2.8%；革兰阴性菌排前三位的是大肠埃希菌88株占12.8%、肺炎克雷伯菌54株占7.9%、鲍曼不动杆菌17株占2.5%；真菌6株占0.9%。见表1。

表1 血培养病原菌分布（%）

2.2 主要病原菌对常见抗菌药物的耐药率

2.2.1 主要革兰阳性球菌耐药率 见表2。

2.2.2 主要革兰阴性杆菌耐药率 见表3。

3 讨论

血流感染因其较快的进展速度可能对患者的生命造成严重威胁,而且近年来出现越来越多的耐药菌株,从而增加了临床治疗的难度[7]。近年数据显示，我国医院内病原菌以革兰阳性球菌为主，革兰阴性杆菌的检出率随时间逐年明显升高,成为另一种重要类型的病原菌[8]。本组12711例血培养标本中，共有阳性标本1060例，阳性率为8.3%，革兰阳性球菌检出率高达66.9%，革兰氏阴性杆菌检出率为30.8%，真菌检出率为0.9%。检出菌的种类分布能涵盖临床上常见的致病菌和条件致病菌,从病原菌分布来看,本院血培养阳性标本中革兰阳性菌排前三位的是CNS、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌；革兰阴性菌排前三位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。另外，CNS中的表皮葡萄球菌（数据未显示）和大肠埃希菌是本院血液细菌感染的主要病原菌，CNS检出率高于大肠埃希菌，结果与部分文献报道一致[9,10]。CNS为一种极具感染性的病原菌,因其可产生多糖黏质附着于人体皮肤黏膜，阻碍机体免疫吞噬，是公认的医院感染重要菌种[11]。调查显示，随着诊疗水平的日益提高，临床侵袭性操作、免疫抑制剂、广谱抗生素和抗肿瘤药物的应用愈来愈多,亦或是从器械消毒、标本采集、送检到培养的过程中某一环节的不规范操作,使得本为人体正常菌群的表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌等引起血流细菌感染的发生概率大为增加[12]。

表2 主要革兰阳性球菌对常见抗菌药物的耐药率（%）

表3 主要革兰阴性杆菌对常见抗菌药物的耐药率（%）

本研究发现，CNS对青霉素G、苯唑西林、红霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星的耐药率均较高，均超过50%,可能与抗生素的广泛使用及预防性用药密切相关,尚未发现耐利奈唑胺、万古霉素、替加环素的CNS,提示利奈唑胺、万古霉素、替加环素可作为治疗CNS引起的血流感染的首选用药。金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率为53.6%，对青霉素G、克林霉素、红霉素的耐药率也相对较高(>50%)，未发现耐利奈唑胺、万古霉素及替加环素的菌株。由此可见,当临床遇到葡萄球菌属的细菌引起的血流感染,建议使用利奈唑胺、万古霉素或替加环素。对于粪肠球菌引起的血流感染,建议首选青霉素类、氨基糖苷类；对于屎肠球菌引起的血流感染,建议首选氨基糖苷类。

本研究同时发现，在分离的革兰阴性菌中，以大肠埃希菌为主,与其他文献报道的血流感染中分离出的主要的革兰阴性菌一致[13-15]，产生超广谱β-内酰胺酶的比率为55.2%，ESBLs和非ESBLs大肠埃希菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢曲松耐药率均大于50%,而哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、阿米卡星（耐药率<5%）对大肠埃希菌有较好的抗菌活性,可以作为大肠埃希菌导致的血流感染的治疗药物。值得注意的是，肺炎克雷伯菌对多种抗菌药物均呈现出不同程度的耐药,其中对头孢唑啉、头孢曲松耐药率最高（>40%）,产ESBLs肺炎克雷伯菌对头孢替坦、亚胺培南全敏感,因此为延缓和减少耐药菌株的产生,临床应以药敏试验结果为依据选择抗菌药物[16]，必要时可选择联合用药。鲍曼不动杆菌对第三、四代头孢菌素类、β-内酰胺酶类耐药率较高（>50%），对氨基糖苷类阿米卡星全敏感，因此，对于鲍曼不动杆菌引起的血流感染，建议首选阿米卡星，此结果与其他文献报道有所区别[17]；铜绿假单胞菌对大部分抗菌药的耐药率较低，对亚胺培南耐药率（13.3%）相对较高，可选择氨基糖苷类、头孢菌素类抗菌药物。

目前，面对血流感染发生率的逐渐升高，对本地区的血流感染的病原菌分布及常见病原菌对抗菌药物敏感性的研究显得尤为重要,同时,随着MA LDI TOF质谱技术的快速发展,既有效缩短了细菌检测的时间，又提高了准确率，在保证正确的采血次数、充足的采血量、适当的采血时间、合适的培养基、培养瓶数及培养时间等前提下，可使临床掌握病原菌耐药规律,指导临床合理正确使用抗菌药物，减少耐药菌株的产生[18]。