高血压脑出血患者术后并发肺部感染的危险因素及PCT、NO、ET-1的早期预测价值

马登飞，郭艳平，李学仲，张向东，杨清成

（安阳市人民医院神经内科，河南 安阳455000）

在我国,脑血管疾病的发病率已经超过冠心病成为导致中国居民死亡的首位原因。脑出血Ⅱ-Ⅳ级，脑出血后血肿进行性增大者，是手术治疗的适应证。常用的手术方法包括血肿穿刺引流，脑室外引流治疗脑室内出血，微骨窗开颅血肿清除术，骨瓣开颅血肿清除术。脑出血手术治疗患者往往病情重,术后卧床时间长，容易发生感染，尤其是肺部感染,发生率在28%左右[1]。患者术后感染的危险因素较多，包括高龄、住院时间长、意识障碍，了解高危因素，给予积极预防，有利于降低术后肺部感染的发生率。PCT（降钙素原）是目前临床上用于辅助诊断细菌感染的重要的指标,其水平受器官感染的类型、大小、细菌种类、炎症程度、免疫反应状况等有关[2,3]。ET-1（内皮素-1）是内皮素分泌的生物活性肽，与微循环障碍、炎症反应、组织损伤有关，肺脏是ET-1的靶器官[4,5]。NO具有强烈的舒张血管的作用[6]。有研究显示，在败血症以及败血症休克发生发展过程中，NO发挥了重要作用[7]。本文分析高血压脑出血患者肺部感染的危险因素,并分析感染患者与无感染患者血清PCT、NO、ET-1水平，探讨PCT、NO、ET-1对患者术后肺部感染的预测价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月-2018年12月在我院手术治疗的高血压脑出血患者为研究对象。纳入标准：急性发病，符合高血压脑出血的诊断标准,影像学检查有明确的出血部位,GCS评分3~12 min，行血肿清除术、或去骨瓣减压术，伴有血肿破入脑室者同时行脑室外引流术，手术顺利，临床资料完整。排除标准：未行头颅影像学检查，病情危重，出现脑疝、昏迷、呼吸心跳骤停等，有颅内动脉瘤、颅内肿瘤、出血性脑梗死、淀粉样血管病、海绵状血管急性、动静脉瘘、血管炎、静脉窦血栓、血液病、凝血功能障碍等；有手术禁忌症者，凝血功能障碍，出血倾向；放弃治疗者；术后肺部以外部位感染者。共纳入研究患者68例。其中男37例，女31例，年龄43~75岁，平均56.3±7.9岁；出血部位：基底节33例，丘脑21例，脑室10例，脑叶出血4例。术后肺部感染诊断标准：⑴咳嗽、咳脓痰、呼吸快等；⑵肺部出现湿罗音，或者有不同程度的肺实变体征；⑶体温≥38.5℃，外周白细胞计数升高；⑷胸片有肺部感染表现；⑸痰培养有致病菌；上述条件至少符合三条者可诊断。根据患者是否发生术后肺部感染分为肺部感染组22例与无肺部感染组46例。

1.2 术后肺部感染因素分析 记录患者性别、年龄、吸烟史、糖尿病病史、COPD病史、术前GCS评分、术前呕吐、气管插管、是否气管切开、留置鼻饲管时间、机械通气时间、低蛋白血症。单因素及多因素分析高血压脑出血术后肺部感染因素。

1.3 检测指标及分析方法 采集外周空腹静脉血，离心后用于检测PCT、NO、ET-1水平。PCT采用ELISA方法检测，试剂盒由艾美捷科技提供。NO采用比色法检测，试剂盒由艾美捷科技提供。ET-1采用ELISA方法检测，试剂盒由江莱生物提供。比较肺部感染组与无肺部感染组患者PCT、NO、ET-1水平，分析PCT、NO、ET-1对高血压脑出血患者术后并发肺部感染的预测价值。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用百分比或例数表示，采用卡方检验,计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。预测价值采用ROC曲线分析，曲线下面积AUC评价诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高血压脑出血术后肺部感染高危因素单因素分析 单因素分析结果显示：有吸烟史、C OPD病史、糖尿病病史、术前有呕吐、GCS评分高、气管插管时间长、气管切开、机械通气时间长、留置鼻饲管、低蛋白血症的患者发生肺部感染的风险更高（P＜0.05）。见表1。

表1 高血压脑出血术后肺部感染高危因素单因素分析

2.2高血压脑出血术后肺部感染高危因素多因素分析 多因素分析结果显示，气管插管时间长、机械通气时间长、低蛋白血症、鼻饲管留置时间长是高血压脑出血患者术后肺部感染的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 高血压脑出血术后肺部感染高危因素多因素分析

2.3 肺部感染组与无肺部感染组PCT、NO、ET-1水平比较 肺部感染组PCT、NO、ET-1水平均显著高于无肺部感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 肺部感染组与无肺部感染组PCT、NO、ET-1水平比较

2.4 PCT在高血压脑出血术后肺部感染的预测价值 PCT在高血压脑出血术后肺部感染的预测价值：以0.7 ng/ml作为界点，敏感度72.7%，特异度91.3%。曲线下面积AUC为0.855。见图1。

图1 PCT在高血压脑出血术后肺部感染的预测价值

2.5 NO在高血压脑出血术后肺部感染的预测价值 NO在高血压脑出血术后肺部感染的预测价值：以1.6 nmol/l为界点，敏感度59.1%，特异度95.7%。曲线下面积AUC为0.766。见图2。

图2 NO在高血压脑出血术后肺部感染的预测价值

2.6 ET-1高血压脑出血术后肺部感染的预测价值以65.0ng/l为界点,敏感度72.7 %，特异度85.7%。曲线下面积AUC为0.875。见图3。

图3 ET-1高血压脑出血术后肺部感染的预测价值

3 讨论

高血压脑出血是非外伤性脑实质出血,占全部脑卒中的20%~30%，手术治疗是有效的治疗方法，能快速解除血肿的压迫作用，减少脑组织损伤。因患者病情重，合并症多，高龄比例较高，术后合并肺部感染的风险较高。术后肺部感染影响肺通气、肺换气，血氧饱和度，导致缺氧，加重脑水肿，呼吸衰竭，增加死亡率，影响神经功能恢复，延长住院时间,增加住院费用。有文献报道，高血压脑出血后肺部感染的发生率高达30%左右[8]。在本次研究中,68例患者中,22例发生肺部感染,发生率32.4%。脑出血术后患者意识障碍比例够，容易出现呕吐，而咳嗽反射、吞咽反射比较弱，卧床时间长，脑创伤、手术导致应激反应，发生急性肺损伤，应激反应导致血糖升高等增加术后肺部感染的风险。另外患者存在营养不良,免疫功能下降也增加肺部感染风险。高血压脑出血患者大多年龄高，合并症较多，例如糖尿病、吸烟、COPD等，也会增加术后肺部感染的风险。在本次研究中，单因素分析中，COPD患者,合并糖尿病，吸烟史的患者肺部感染比例更高，但是在多因素分析中，该因素均被排除。低蛋白血症是术后肺部感染的独立危险因素,患者营养不良，低蛋白血症，导致免疫功能下降，增加术后肺部感染的风险。在本次研究中,机械通气时间长、气管插管时间是术后肺部感染的独立危险因素。机械通气、气管插管的患者本身病情较重，而这些操作均为呼吸系统侵入性操作,增加病原体侵袭肺部的风险。临床工作中，脑出血术后患者应积极预防肺部感染，注意翻身拍背，必要时雾化吸入，及时吸痰，及时评估患者情况，在条件允许的情况下尽早撤机，术后给予必要的营养支持，提高患者免疫功能。

PCT（降钙素原）属于降钙素前体物，无激素活性，不会降解，不受体内激素水平的影响，主要由肝脏产生，细胞因子、内毒素可刺激其释放[9,10]。细菌感染、严重休克、SIRS、MODS患者，PCT水平可显著升高[11,12]。在本次研究中，术后无感染患者平均PCT水平且0.5ng/ml，这与患者病情重，经历较大外科手术有关，肺部感染患者平均1.2ng/ml，显著高于为无肺部感染组的患者。高海荣等[13]的研究中，高血压脑出血患者术后肺部感染患者外周血PCT水平显著升高，这与本次研究结果相似。在诊断预测价值分析中，以0.7 ng/ml作为界点，敏感度72.7%，特异度91.3%，曲线下面积AUC为0.855，高于0.7，可见有较高的诊断预测价值。

NO（一氧化氮）是机体内作用广泛而性质独特的信号分子，在神经细胞间的信息交流与传递、血压恒定的维持、免疫系统的宿主防御反应中等方面都发水重要的作用,并参与机体多种疾病的发生和发展过程[14,15]。NO参与高血压、脑卒中、败血症、中枢退行性疾病的发生等。细菌的脂多糖类可诱导细胞产生NO，以杀死细胞内、细胞外微生物。在哺乳类动物中，CD4+T细胞所分泌的IFN-γ，可增加巨噬细胞对病院的吞噬能力,并诱导NO产生,而达到杀菌的作用[16]。NO与感染细胞内的DNA结合，抑制DNA或蛋白质的合成，抑制感染细胞的线粒体呼吸作用，抑制电位传导，在非遗特性免疫反应中发挥重要的作用[17]。在本次研究中，发生肺部感染的患者血清NO水平显著高于无肺部感染的患者，差异显著。预测价值分析中，以1.6 nmol/l为界点，敏感度59.1%，特异度95.7%。曲线下面积AUC为0.766，可见有中等的预测价值。

ET（内皮素）存在于血管内皮、各种组织以及细胞中，是调节心血管功能的重要因子，是目前所知的最强的缩血管物质，作用时间持久，维持基础血管张力、心血管系统的稳态具有重要的作用[18]。细胞因子可刺激ET-1的分泌。其还具有强大的正性肌力作用。肺组织是ET-1的靶组织。重度颅脑损伤患者ET-1水平升高。在既往的研究中显示,急性脑梗死伴肺部感染的患者血管内皮功能异常,血浆内皮素-1水平升高。在本次研究中，合并肺部感染的患者ET-1水平显著升高，以65.0ng/l为界点，对术后肺部感染的预测作用，敏感度72.7%，特异度85.7%，曲线下面积AUC为0.875，可见有较高的预测价值。

综上所述，气管插管、机械通气、低蛋白血症、鼻饲管留置时间长是高血压脑出血患者术后肺部感染的独立危险因素,临床工作中对于有高危因素的患者积极预防。患者血清PCT、NO、ET-1水平对术后肺部感染的早期诊断具有一定的预测价值。