基于价值医疗的DRGs支付方式改革研究

徐林丽 温州市中医院

“价值医疗”的概念最早是由美国提出的，实际上是指花一样的钱实现更好的治疗效果。建设“健康中国”已经提到国家的战略地位，实现价值医疗是我国健康服务体系转型的必要措施。国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任付强在“2019年度首届中国价值医疗大会”提出：一切为了人民健康是我国价值医疗最根本的价值体现。以价值医疗为导向的医保支付方式改革，是平衡患者、医院、医生和支付方多方之间利益的重要举措。

一、现行医疗支付方式存在的问题分析

我国医疗保险支付方式主要有按服务项目付费，按每床日付费，按患者人头付费，按总额预付等，且以医疗保险基金为主。根据支付时间的先后顺序，有后付制和预付制。

按项目付费，是基于患者实际接受的医疗服务项目及数量来支付费用，属于后付制，医保部门根据病人出院后所有费用总额给予支付。在这样的情况下，医生会尽量考虑繁琐的诊疗手段，尽可能多地提供医疗服务，有时会出现不必要的服务，造成过度医疗，浪费医疗资源，损害患者的利益。这种支付方式在一定程度上“鼓励”医生多提供医疗服务，被认为是推高医疗费用的原因之一。

按人头付费、按床日付费、总额预付等属于预付制，统称“打包付费”，在内容上都体现了对患者所需服务数量总和的打包，区别只是在于打包程度的不同。在实践中，医保付费的关键和起点可能更关注费用总量，而忽略了人的感受，即医疗服务过程涉及的医生价值和患者体验。

目前大部分地区实行总额预付制付费，医保部门先根据医院历史费用总额，结合当地的物价增长率，给医院一个总预算额度，医院根据总额度决定如何去支配自己的支出总额和支出结构。通过“总量控制”，一方面为医保节约了部分资金，另一方面激励医院为提高绩效而进行“结构调整”取得了一定的效果，但是由于人口老龄化和人们对健康要求不断提升，使得治疗费用不断攀高，医疗成本不断攀升，为了控制高价值医疗服务的过度供给，医保支付方式改革现阶段正在进行中。

二、DRGs支付方式改革的优劣势分析

推行DRGs是我国医疗改革中重要的一步，是医保即将大力推行的支付方式，医保通过支付方式改革，使用DRGs 作为支付工具，可以较轻松获得比较数据，例如医院方面收治病例的范围、病例的难易程度和医疗技术难度等等。

(一)DRGs支付优势分析

DRGs是一项有利于规范诊疗行为、优化诊疗流程、合理调控费用的有效技术，它需要较高的基础配套条件，同时促使医院提高精细化管理程度。DRGs支付是性价比很高的支付方式，即以最少成本获得最大价值，是从“后付制”向“预付制”转型，是一种用简单的量化对比医疗服务优差而做出最优选择的方法，促使医院重视医疗成本管理，对价值医疗具有非常重要的引导作用。DRGs支付制度，促进医院要优化诊疗流程，改进管理方法，提高诊疗技术，节约成本费用。

(二)DRGs支付劣势分析

DRGs支付中的点数法和按病种支付是一种简化的按病例打包支付的方式，其最大优点是操作简单，但最大缺点是样本选取覆盖面不全，仅仅从部分医院的出院病例中选取一部分，而且分类方法比较随意，不够系统科学。比如目前的DRGs分组的费用，点数标的是参考综合性医院的样本，其在数量和范围上都不够全面，只有利于大医院，不利于体量小的医院或中医院，在一定意义上是限制其发展的。

相关疾病分组的费用和水平，不同层次级别的医院是不同地，如果没有考虑到不同的层次所在，只是简单的样本平均或加权评价，对低层次的医院是不利的。

三、DRGs支付对医院的影响

部分地区已经开始推行DRGs支付方式试点，全面推行是大势所趋，针对DRGs支付方式改革，各家医院也都使出浑身解数，尽量在改进医院的管理水平和规范医生的医疗行为。

(一)某市市级医院的DRGs支付测算

某市某一医院根据DRGs支付测算的一个季度数据中，符合DRGs支付的入组项目共有4509个，根据点值法计算起来，超支项目有2117个，占比为46.95%，盈利项目个数为2392个，占比为53.05%；入组项目涉及37个所属科室，其中超支的科室有28个，占75.68%，盈利的科室为9个，占比为24.32%；入组项目涉及到诊断个数为699个，其中超支的有334个，占比47.78%，盈利的有365个，占比为52.22%；按科室诊断的平均结余来看，涉及到诊断1214项，其中超支的562项，占比46.29%，盈利的652项，占比为53.71%，但根据计算方法计算后，最终整体亏损金额达到430多万，这就说明医院超支的项目偏离标准比较大，致使相抵后亏损430多万。从数据上可以看出，目前要进行DRGs支付的话，医院亏损面还是比较大的，其中妇科、康复科、老年病科的高倍率病例多，亏损面也较大。

总数 超支个数 比例 盈利个数 比例入组项目 4509 2117 46.95% 2392 53.05%入组项目所属科室 37 28 75.68% 9 24.32%诊断平均结余数 699 334 47.78% 365 52.22%科室诊断平均结余数 1214 562 46.29% 652 53.71%

(二)某市市级医院测算的整体情况

根据各大医院的相关数据测算，DRGs支付的话，市级医院亏损的多。医院的病例难度(CMI)偏低的多，费用效率也是偏低的，但时间效率偏高。从数据中分析其高倍率的项目虽然低于低倍率的项目，但高倍率项目超支的程度都比较大，所以被扣的款比较多，直接影响医院的收入，同时也看出市级医院的治疗技术和医疗水平也有待于进一步管理提升。

项目 医院1 医院2 医院3 医院4每月超支结余(万元)每点151元 -75 60 500 -5每月超支结余(万元)每点141元 -300 -60 280 -150每月超支结余(万元)每点131元 -490 -180 -25 -300亏损较多的科室 妇产科 产科 产科高级病房妇科、疮疡科病例难度(CMI) 偏低 偏低 正常 偏低费用效率 偏高 偏低 偏低 偏低时间效率 偏高 正常 偏高 偏低高倍率较多科室 产科、泌尿外科妇科、神经外科普外科、小儿科、血管外科妇科、康复科低倍率较多科室 血液肿瘤、神经外科传染病、肿瘤外科肿瘤外科、肾内科肿瘤内科、神经内科

(三)DRGs支付对医院的影响

从上述测算的情况看，实行DRGs支付，会造成医院这么大的亏损，这势必会引起各大医院的重视，然后会出台一系列的措施来扭转局面。根据分析DRGs预付制度的实质及本省试点地市实施医保DRGs支付后的情况，分析预测DRGs预付制度对医院产生的影响，主要产生以下现象。

1.医院的直接成本下降了。首先，医院的部分用药和耗材使用率下降了，由于DRGs付费使得药品和耗材成为直接成本，若不加强控制，则会导致医院亏损面增加，故医院会主动进行控制。其次，医院的防御性检查检验收入下降，非必要的检查检验越多，医院的成本越大，医院为了控制支出，所以会控制非必要的检验检查。第三，平均住院日缩短了。医院会通过主动降低平均住院日来提高治疗效率，从而达到控制成本。

2.医院的医疗技术、管理水平和核心价值提升了。首先，医疗技术服务能力提升了。DRGs支付基于价值医疗，只有当医院关注医疗技术服务能力提升，使得医疗服务能力较高，CMI值较高，医院获才能获得医保支付结算率高。其次，医院精细化管理水平提升了。为了更好地控制成本，医院会转变观念，促进财务管理转型，如加强全面预算控制、加强成本核算等。第三，医院的核心价值提升了。DRGs支付促使医院会不断改革和完善，技术水平、管理水平和服务能力提升的同时，医院的核心价值也在不断提升。

3.支付方式改革是价值医疗的动力。价值医疗需要通过大数据采集、分析已有的病例数据，从中不断学习和归纳经验，从而帮助医院规范临床路径，帮助医生确定最佳治疗方案。在没有外因推动的情况下，医疗服务提供机构是不愿意额外投入精力和时间去改变现有医疗状态的。在支付方式改革的推动下，直接影响医疗服务机构和医生的利益的情况下，实现价值医疗就显得尤为重要，所以支付方式改革是价值医疗的动力。

四、价值医疗下DRGs支付方式改革

(一)价值医疗的概念、核心

价值医疗的基本概念是追求性价比高的医疗服务，即以同样或较低的成本取得医疗质量最优或医疗效果的最大化，实际上就是医疗结果与费用的最好性价比，即花最少的钱达到最佳的医疗效果。价值医疗的核心是医疗质量，主要包括三方面的内容，一是获得的医疗服务内容总和，包括可获得的医疗服务多少、耗费时间长短、服务能力高低等；二是接受治疗后健康结果，包括患者接受治疗后临床结果、恢复后的活动能力和生产能力等；三是满意度，包括患者就医体验满意度、医院方面满意度和支付方满意度等。为了最佳的医疗质量，医生要考虑制定最优的治疗方案；医院要考虑控制医疗行为的综合成本；患者会考虑去在哪家医院接受治疗获得感会最好，而支付方则是希望支付最少的钱，即患者、医生、医院和支付方等多方共赢。

(二)价值医疗下DRGs支付方式改革

1.基于价值医疗的医保支付方式创新

医保支付改革以提升群众获得感为核心，以保障医保基金可持续运行为底线，以提升医疗机构服务质量为抓手展开。支付方式改革是医疗改革的重要内容，其所处在不断变化的医疗环境中，比如医疗服务市场的变化(原来的医院个体，现在的医疗集团)、人口老龄化带来的疾病结构的变化、患者对就医体验的要求增强，等等。这些新的现象与已有的支付方式改革面临的问题结合起来，催生出更多支付方式改革的创新。

基于价值医疗是“以价值医疗为导向”，是使医生价值、医疗价值、患者价值和医保价值得以均衡体现的发展性政策理念，是指患者、医生、医院和支付方多方之间达到利益均衡，但并不仅仅意味着以最低的费用支付获得最高的医疗服务。在这一导向下，提供医疗服务的一方和购买医疗服务的一方不是对立关系，而是合作关系，医保支付方为了防范医疗机构不当行为实现基金平衡目标，不仅仅是单纯的通过经济惩罚机制，而是在尊重医生价值的基础上，注重通过奖励和责任规则，实现患者良好就医体验及人民群众的健康水平提升。

我国开始引入DRGs支付方式来保证实现控费提质的效果，同时期望DRGs支付方式能够提升患者获得感，实现医疗服务供需双方良性互动，在节约医疗资源的基础上更好体现医疗价值。

2.DRGs支付方式改革促进价值医疗

DRGs是一种打包支付的方式，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs支付与按服务项目付费不同，是先制定预付费标准的支付结算，超过预算不予结算,俗称“包干预付费”，而不是按照病人在院的实际花销 支付给医院。

DRGs支付将会促进医疗行为规范，促进医疗技术提升，会促使医生合理用药、合理检查、合理治疗；同时会有效地推动了医疗服务标准化，推动医院制定更有效的临床路径。

DRGs支付促进医院改革。DRGs的价格是以一定区域内的标准平均数作为基准费率来定价的。有的医院成本高于定价，有的医院成本低于定价，成本高的医院势必会亏损，这种方式迫使成本高的医院进行改革，通过提高技术水平，控制不合理费用等来提高医院的医疗水平，更好地控制成本，节约医疗资源。

DRGs支付方式重视医疗卫生服务的综合效果、重视患者体验、尊重医生价值，更重要的是使医疗机构从分散经营向协作共赢的医疗服务体系变化，形成区域医疗，并借助这一趋势实现全人群健康。支付方式改革作为实现价值医疗的重要动力，促进价值医疗的。

3.价值医疗下DRGs支付方式完善对策

在当前的医疗改革背景下，推行以DRGs支付方式为主，同时还需要建立按人头付费、按项目付费、按病种付费、按床日付费等相结合的多元化复合型医保支付方式的支付体系。以后还要在多元化支付方式的基础上进行创新，并形成新的模式，从而真正实现以价值医疗。医保支付改革将为医疗服务的整合带来正向激励，进而推进全民健康水平的不断提升。

五、研究结论

医保部门作为医疗服务的超级“购买方”，支付方式改革势不可挡，医院作为医疗服务的“供给方”，需要优化医疗服务流程，规范医疗服务行为，提高医疗技术能力，加强医疗成本控制，“主动”分析因支付方式改革带来的影响，提高医保基金支付结算率。

任何一种支付方式都有其自身的特点和适用条件，优劣势并存，关键是如何更好地应用它们，使其互相补充，有效地发挥各自的作用。基于价值医疗的医保支付方式改革，以健康为导向，正向激励医务人员，使其能够更加关注临床医疗效果，不断改进医疗方案，从而节约医疗资源，使医疗服务的供给方、获得方、购买方能够各自达到综合利益的平衡点，处于最佳状态。