透明晶状体摘除联合小梁切除术治疗合并短眼轴的原发性闭角型青光眼的初步研究

黄煜薇　杨芳　余锦强

【摘要】 目的：觀察透明晶状体摘除联合小梁切除术治疗合并短眼轴的原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）的临床效果，为合并短眼轴的PACG的治疗提供新思路和理论基础。方法：收集2019年8月-2020年8月十堰市人民医院收治的30例（32眼）晶状体透明且眼轴在19～22 mm范围的PACG患者的临床资料，其中15眼行透明晶状体摘除联合小梁切除术（试验组），

17眼行小梁切除术（对照组）。术后随访6个月，观察记录并比较两组患者的裸眼视力、眼压（intraocular pressure，IOP）、最佳矫正视力（best corrected distance visual acuity，BCVA）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）、房角开放范围、虹膜-小梁网夹角（trabecular-iris angle，TIA）、平均视野缺损（mean deviation，MD）绝对值、标准视野缺损（pattern standard deviation，PSD）、视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度、术后并发症和手术疗效。结果：两组术前裸眼视力、BCVA、IOP、ACD、房角开放范围、TIA、MD、PSD及各方位RNFL厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3、6个月，试验组视力、BCVA均高于对照组，IOP均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组术后ACD、TIA均大于对照组（P<0.05）。两组术后房角开放范围和视野情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与术前相比，术后3个月，试验组RNFL仅上、下方变薄，而对照组各方位均发生变薄，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组手术疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：对于合并短眼轴且晶状体透明的原发性闭角型青光眼，透明晶状体摘除联合小梁切除术较小梁切除术有较好且稳定的临床疗效。

【关键词】 短眼轴 透明晶状体摘除 小梁切除术 原发性闭角型青光眼

Primary Study of Clear Lens Extraction Combined with Trabeculectomy in the Treatment of Primary Angle-closure Glaucoma with Short Axial Length/HUANG Yuwei， YANG Fang， YU Jinqiang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： -140

[Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of clear lens extraction combined with trabeculectomy in the treatment of primary angle-closure glaucoma （PACG） with short axial length， and to provide a new idea and theoretical basis for the treatment of PACG with short axial length. Method： Clinical data were collected from 30 patients （32 eyes） with clear lens and axial length range 19-22 mm of PACG admitted to the People’s Hospital of Shiyan City from August 2019 to August 2020， 15 eyes were treated with clear lens extraction combined with trabeculectomy （the experimental group）， and 17 eyes were treated with trabeculectomy （the control group）. The patients were followed up for 6 months after operation， the uncorrected visual acuity， intraocular pressure （IOP）， best corrected visual acuity （BCVA）， anterior chamber depth （ACD）， atrial angle open range， trabecular-iris angle （TIA）， absolute value of mean deviation （MD）， pattern standard deviation （PSD）， retinal nerve fiber layer （RNFL） thickness， postoperative complications and surgical curative effect were recorded and compared between two groups. Result： There were no significant differences in uncorrected visual acuity， BCVA， IOP， ACD， atrial Angle open range， TIA， MD， PSD， and RNFL thickness between two groups （P>0.05）. At 3 and 6 months after operation， the vision and BCVA of the experimental group were higher than those in the control group， and IOP were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ACD and TIA in the experimental group after operation were higher than those in the control group （P<0.05）. There were no statistical differences in postoperative Angle opening range and visual field between two groups （P>0.05）. Compared with preoperation， RNFL in the upper and lower parts of the experimental group at 3 months after operation were thinned， while thinning occurred in all parts of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was statistical different in the incidence of surgical complications between two groups （P<0.05）， but there was no difference in surgical efficacy between two groups （P>0.05）. Conclusion： For PACG with short axial length and clear lens， clear lens extraction combined with trabeculectomy has better and stable clinical curative efficacy than trabeculectomy.

[Key words] Short axial length Clear lens extraction Trabeculectomy Primary angle-closure glaucoma

First-author’s address： The People’s Hospital of Shiyan City， Hubei Province， Shiyan 442000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.033

原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）多样化的致病因素中，眼轴（axial length，AL）被认为是独立危险因素[1]。短眼轴（AL<22 mm）更是PACG小梁切除术后并发恶性青光眼（malignant glaucoma，MG）的独立危险因素[2]。合并短眼轴的PACG治疗难度远大于普通PACG。短眼轴眼通常伴随较厚且前移的晶状体，青白联合手术为提高合并短眼轴PACG的术后疗效提供了可能。然而，基于我国各地医疗和经济水平不均衡的现状，以及涉及的伦理相关问题，目前仍没有足够的数据对透明晶状体摘除联合手术治疗PACG提供充足的循证医学支持。对于晶状体混浊程度仍不足以影响中心视力或仍透明的PACG患者，小梁切除术仍是临床首选术式。虽然小梁切除术可有效降低眼内压[3]，但远期眼压控制效果欠佳，角膜散光、二期白内障手术等问题均仍待改善[4-5]。因此，对于同时存在短眼轴和透明晶状体的PACG患者，采用透明晶状体摘除联合小梁切除术治疗是否具有积极意义，对此进行了如下研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年8月-2020年8月十堰市人民医院收治的30例（32眼）晶状体透明且眼轴在19～22 mm范圍的PACG患者的临床资料，其中15眼行透明晶状体摘除联合小梁切除术（试验组），17眼行小梁切除术（对照组）。（1）纳入标准：①确诊PACG;②晶状体视轴区透明;③19 mm≤AL≤22 mm;④房角关闭范围≥180°。（2）排除标准：①无法完成各项检查;①曾行其他内眼手术以及合并有其他眼部或全身疾患对手术预后产生影响。本研究通过十堰市生物医学研究伦理审查委员会审核批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 对所有患者进行全面眼科检查，采用国际标准对数视力表（LogMAR）检查裸眼视力，非接触式眼压计测量3次眼压（IOP）取平均值，综合验光仪小瞳孔下验光得到最佳矫正视力（BCVA），借助裂隙灯显微镜、前置镜、房角镜、光学相干断层扫描仪（OCT）、自动视野仪和眼光学生物测量仪（LS900）获得眼结构相关参数。

1.2.2 手术方法 所有患者入院均予以0.5%硝酸毛果芸香碱滴眼液（生产厂家：山东博士伦福瑞达制药有限公司，批准文号：国药准字H19983028，规格：5 mL︰25 mg）缩瞳，根据实际眼压局部予以两种或以上降眼压滴眼液：2%盐酸卡替洛尔滴眼液（生产厂家：中国大冢制药有限公司，批准文号：国药准字H10950121，规格：5 mL︰100 mg）、1%布林佐胺滴眼液[生产厂家：爱尔康（中国）眼科产品有限公司，批准文号：进口药品注册证号H20140976，规格：5 mL︰50 mg）或0.001 5%他氟前列素滴眼液[生产厂家：参天制药（中国）有限公司，批准文号：国药准字J20150131，规格：2.5 mL︰37.5 mg），必要时予以100 mg醋甲唑胺片（生产厂家：杭州澳医保灵药业有限公司，批准文号：国药准字H20000035，规格：50 mg）口服及250 mL甘露醇（生产厂家：江苏正大丰海制药有限公司，批准文号：国药准字H32022586，规格：250 mL︰50 g）静脉滴注。眼压采用以上措施不能降至21 mmHg以下者，前房放液后手术。术前30 min予以复方托吡卡胺滴眼液（生产厂家：沈阳兴齐眼药股份有限公司，批准文号：国药准字H20055546，规格：5 mL︰托吡卡胺25 mg，盐酸去氧肾上腺素25 mg）散瞳。（1）小梁切除术：①患者取仰卧位，消毒铺巾，麻醉;②穹窿为基底作结膜瓣;③角膜缘为基底，做大小约4 mm×4 mm、1/2巩膜厚度的板层巩膜瓣;④切除约1.5 mm×2 mm大小的小梁组织和对应处的周边虹膜组织;⑤缝合巩膜瓣及结膜瓣。（2）透明晶状体摘除联合小梁切除术：在小梁切除术基础上，①2：00、10：30位角膜缘处穿刺做主切口及辅助切口，前房内注入透明质酸钠，连续环形撕囊，水分离，超声乳化吸除晶状体核，注吸系统吸除皮质;②植入人工晶体于囊袋内。

1.3 观察指标与判定标准 术后对两组进行为期6个月的随访，观察记录术眼术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月的裸眼视力、IOP、前房深度（ACD）;术后1周、1个月、3个月及6个月的BCVA;术后3、6个月的房角开放范围（将房角开放情况划分为全开、关闭范围<180°、关闭范围180°～270°及关闭范围>270°）、虹膜-小梁网夹角（TIA）、平均视野缺损（MD）绝对值、标准视野缺损（PSD）、视网膜神经纤维层（RNFL）厚度及术后并发症（角膜水肿、前房严重、浅前房、并发性白内障、恶性青光眼）和手术疗效。完全成功：术后不用药及特殊处理即可控制眼压在21 mmHg以下;条件成功：术后使用1或2种降眼压药物方可控制眼压在21 mmHg以下;手术失败：术后使用2种以上降眼压药物方可控制或仍无法控制眼压。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;非正态分布计量资料用M（P25，P75），比较采用秩和检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组，男7眼，女8眼，平均年龄（59.67±9.00）岁，平均眼轴（20.18±0.92）mm;对照组，男6眼，女11眼，平均年龄（56.82±6.14）岁，平均眼轴（20.26±0.88）mm。两组性别、平均年龄、平均眼轴比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术前后裸眼视力比较 试验组术后1 d裸眼视力与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后其他各时间点视力较术前均提高（P<0.05）。术后与术前相比，试验组差异性逐渐明显，对照组则平稳波动。试验组术后3、6个月视力均优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后BCVA比较 两组术前、术后1周BCVA比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组术后1、3、6个月BCVA均优于对照组（P<0.05）。试验组术后各时间点BCVA与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组术后3个月BCVA与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组术后其他时间点BCVA与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组手术前后眼压比较 两组术前、术后1个月眼压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术后各时间点IOP较术前均明显降低（P<0.01）。试验组术后1 d、1周IOP均高于对照组，术后3、6个月均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组手术前后ACD比较 两组术前ACD比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后各时间点ACD较术前均明显增加（P<0.01），且试验组均明显高于对照组（P<0.01）。两组术后6个月ACD较术后3个月均变浅，但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.6 两组术后房角开放范围比较 两组术后房角开放程度比较，差异无统计学意义（P=0.96），见表5。

2.7 两组手术前后TIA比较 术前，两组TIA比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3、6个月，两组TIA均较术前均明显增大（P<0.01），且试验组均大于对照组（P<0.05）。见表6。

2.8 两组手术前后视野参数比较 两组术后3、6个月视野参数较术前均减小（P<0.05），但两组手术前后视野参数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表7。

2.9 两组手术前后各方位RNFL厚度比较 两组手术前后各方位RNFL厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组术后6个月颞侧及鼻侧RNFL厚度较术前均变薄（P<0.05），术后3、6个月上方及下方RNFL厚度较术前均变薄（P<0.05）;对照组术后3、6个月各象限RNFL厚度较术前均变薄（P<0.05），上方及下方尤为明显（P<0.01）。见表8。

2.10 两组术后并发症发生情况及手术疗效比

较 两组术后均不同程度出现并发症，试验组共12眼（80.00%），其中角膜水肿6眼（50.00%），前房炎症5眼（33.33%），恶性青光眼1眼（6.67%）;对照组共6眼（35.29%），前房炎症、并发性白内障、恶性青光眼各1（5.88%）眼，浅前房3眼（17.65%）。两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（字2=10.868，P=0.002）。试验组：完全成功12眼（80.00%），条件成功2眼（13.33%），手术失败1眼（6.67%）;对照组：完全成功11眼（64.71%），条件成功4眼（23.53%），手术失败2眼（11.76%）。两组手术疗效比较，差异无统计学意义（字2=1.004，P=0.735）。

3 讨论

短眼轴眼较正常眼的整体、各部位空間结构均发生改变，主要体现为前房变浅、容积缩小、房角变窄，同时随着年龄的增长，晶状体变厚、前移，前节形态学特征改变更加明显[6-8]。这与PACG的眼前节形态具有高度的重叠性。此外，有研究表明，IOP波动幅度随AL变短而增大[9]。因此，短眼轴与PACG共有的异常解剖特点可能会对PACG的发生、发展产生双重叠加效应。

眼轴较短者往往具有较厚且位置靠前的晶状体，滤过术后前房房水引流加快，眼前后节压力差变大，后部力量向前推挤相对位置靠前的晶状体，浅前房发生率增加;前移肥厚的晶状体阻塞瞳孔环，炎症刺激睫状环水肿易诱发MG。这提示有必要去衡量在控制眼压的同时改善以晶状体为核心的异常解剖的重要性和价值。白内障超声乳化联合术为这一思路提供了现实可能。国内学者利用超声乳化联合术为合并短眼轴的PACG患者进行治疗，在控制眼压、提升视力、改善眼前节结构和减少MG发生率上都取得了显著效果[9-12];联合、单一小梁手术均不可避免地出现术后并发症，但后者并发症的恶性程度更高，远期预后更差。以上研究均认为，应该在PACG合并短眼轴时直接采用晶状体摘除相关手术。

不仅如此，联合手术能有效地改善未合并白内障PACG患者的视力、眼压和浅前房的发生率也已得到证实[9，13]。本研究中，试验组术后视力及BCVA逐渐提高，对照组视力虽较术前好转，但随访后期出现回退倾向。试验组术后早期眼压较对照组高，考虑因联合手术相对手术时间较长、内眼手术组织骚扰更明显，导致术后早期前节炎性反应，房水有效引流率降低。待术眼局部情况稳定后，联合手术眼压控制的优势性便逐渐表现出来，同时联合手术组术后对降眼压药物的需求也低于小梁手术组。此外，透明晶状体摘除为虹膜复位后移提供了空间，降低了单纯小梁切除术后浅前房易发的可能[14]，同时借助灌注液冲击和粘弹剂机械分离力量增加了前房深度和房角开放程度。

本研究还观察到，两组术后视野情况均得到改善，但组间并未表现出差异性，这与满晓飞等[15]观察合并白内障的PACG患者行白内障摘除后，MD绝对值显著降低而PSD无明显改变的情况略有出入。笔者考虑因MD反映的是平均视敏感度下降的程度，屈光介质混浊可对该测量值产生影响，而本研究是在以透明晶状体为基础进行的，因此表现出与前者不同的统计结果。虽然统计数据显示两组手术前后视网膜神经纤维层厚度无明显差别，但从病程进展来看，对照组较试验组更早出现全方位的RNFL变薄，提示了后者能在一定程度上延缓视神经进一步萎缩。众所周知，青光眼患者的RNFL厚度改变往往早于视野损害，RNFL变薄与视野缺损之间具有较好的相关性。纵观本研究中的相关指标，与对照组相比，试验组降眼压的高效稳定性，使其能够更大程度上降低高眼压对视神经的直接或间接损害，从而对视野缺损进展起到一定的控制作用;另外，对照组随访后期眼压回升也可能对视神经造成二次损伤。既往研究表示眼压下降22.5%～30%便可抑制青光眼进展[16-17]，试验组眼压降低程度远高于上述统计值，再次说明了透明晶状体联合手术对合并短眼轴的PACG发展的可控性。

白内障超声乳化作为内眼手术，术中及术后风险均高于传统外眼手术，但本研究中试验组术后并发症主要表现为角膜水肿和前房炎症，对症用药1周内均可逐渐缓解，远期预后影响小。值得注意的是，试验组中1眼术后并发MG。虽然MG发生率很低，但恶性程度高，视力预后差，通常利用白内障手术作为其发生后的处理手段[18]。本研究与既往研究均提示青白联合手术无法规避MG，但笔者认为，晶状体效应作为MG发生的重要解剖环节，摘除晶状体可从减少危险因子层面来降低该恶性并发症发生的可能性。虽然两组手术成功率无差异，但试验组术后对降眼压药物的依赖性更小，患者远期生活质量更高，因此透明晶状体摘除联合小梁切除术的总体疗效满意度是值得肯定的。

综上所述，对于合并短眼轴且晶状体透明的PACG患者，透明晶状体摘除联合小梁切除术能安全、有效地提高视力、降低眼压、改善眼前节结构、延缓视神经萎缩，并防治恶性青光眼。现阶段首选透明晶状体摘除术不被推荐，但针对晶状体透明的PACG可以将眼轴作为是否采用透明晶状体摘除术的临床评估指标，对于具有典型短眼轴、透明厚晶状体、前房浅的PACG患者，为获得更好的临床疗效，可推荐。

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（收稿日期：2021-03-08） （本文编辑：程旭然）