两种不同的食管空肠重建方法对胃癌根治术患者消化道重建的影响研究

王索

【摘要】 目的：探討腹腔镜全胃切除术后食管空肠不同重建方法对患者营养状态与胃肠功能指标的影响，为临床治疗提供参考。方法：选取2016年7月-2021年3月苏州大学附属常熟医院收治的76例胃癌根治术患者为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组38例。两组均行腹腔镜全胃切除术，对照组同时行空肠食管Roux-en-Y吻合术，观察组同时行“P”形空肠袢空肠食管Roux-en-Y吻合术。比较两组围手术期各项指标、术后并发症发生情况及术后6个月Visick分级;比较两组术前、术后6个月营养指标及胃泌素、胆囊收缩素、生长抑素以及胃动素水平。结果：两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但对照组手术时间、胃肠功能恢复时间及住院时间均长于观察组（P<0.05）。术前，两组营养指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组营养指标均高于术前，且观察组均高于对照组（P<0.05）。观察组术后6个月Visick分级情况明显优于对照组患者（P<0.05）。术前，两组血清胃肠激素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组胃泌素、生长抑素和胃动素均低于术前（P<0.05），但观察组胃泌素和生长抑素均高于对照组（P<0.05），两组胃动素比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组胆囊收缩素均高于术前，但观察组低于对照组（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与空肠食管Roux-en-Y吻合术相比，“P”形空肠袢空肠食管Roux-en-Y吻合术在一定程度上更有利于胃肠功能的恢复，对营养状况的进一步改善和生活质量的提高有明显的促进作用，有利于患者术后康复。

【关键词】 腹腔镜 全胃切除术 消化道重建 营养指标 胃肠功能

Effects of Two Different Methods of Esophageal Jejunal Reconstruction on Digestive Tract Reconstruction in Patients with Radical Gastrectomy for Gastric Cancer/WANG Suo. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different reconstruction methods of esophagus and jejunum on nutritional status and gastrointestinal function indexes of patients after laparoscopic total gastrectomy， and to provide reference for clinical treatment. Method： A total of 76 patients undergoing radical gastrectomy for gastric cancer in Changshu Hospital Affiliated to Soochow University from July 2016 to March 2021 were selected as the research objects， and they were divided into the control group and the observation group according to random number table method， 38 cases in each group. Laparoscopic total gastrectomy was performed in both groups， while Roux-en-Y jejunoesophageal anastomosis was performed in the control group and “P” shaped loop jejunoesophageal Roux-en-Y jejunoesophageal anastomosis was performed in the observation group. Perioperative indicators， postoperative complications and Visick grading 6 months after operation were compared between two groups; nutritional indexes and the levels of gastrin， cholecystokinin， somatostatin and motilin of two groups before and 6 months after operation were compared. Result： There was no significant difference in intraoperative blood loss between two groups （P>0.05）; but the operation time， gastrointestinal function recovery time and hospitalization time in the control group were longer than those in the observation group （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in the nutritional indexes of two groups （P>0.05）; at 6 months after operation， the nutritional indexes of two groups were higher than those before operation， and the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. The Visick grade of the observation group at 6 months after operation was significantly better than that of the control group （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in the levels of serum gastrointestinal hormones between two groups （P>0.05）; at 6 months after operation， the levels of gastrin， somatostatin and motilin in two groups were lower than those before operation （P<0.05）， but the levels of gastrin and somatostatin in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）， there was no significant difference in the level of motilin between two groups （P>0.05）; at 6 months after operation， the levels of cholecystokinin in two groups were higher than those before operation， but the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. There was no statistical difference in the incidence of postoperative complications between two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with Roux-en-Y jejunoesophageal anastomosis， “P” shaped jejunal loop Roux-en-Y jejunoesophageal anastomosis is more conducive to the recovery of gastrointestinal function to a certain extent， plays an obvious role in promoting the further improvement of nutritional status and the improvement of quality of life， and is conducive to the postoperative rehabilitation of patients.

[Key words] Laparoscope Total gastrectomy Digestive tract reconstruction Nutritional status Gastrointestinal function

First-authors address： Changshu Hospital Affiliated to Soochow University， Jiangsu Province， Changshu 215500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.001

胃癌作为消化系统常见的恶性肿瘤之一，胃癌根治术即全胃切除术是常用的外科治疗手段。但全胃切除后患者面临胃容积丧失、食欲减退以及消化不良等一系列状况，从而导致患者恢复不佳[1-2]。不同消化道重建方式的选择对全胃切除术患者胃肠生理功能恢复和术后康复具有重要意义，临床上常用的消化道重建术式为空肠食管Roux-en-Y吻合术和“P”形空肠袢空肠食管Roux-en-Y吻合术，但两种不同重建方法对患者的影响在医学界尚有一定的争议[3-4]。本研究从患者营养状态、胃肠功能指标方面着手，探讨腹腔镜全胃切除术后两种不同的重建方法对患者的影响，以期为临床提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月-2021年3月苏州大学附属常熟医院收治的76例胃癌根治术患者为研究对象。纳入标准：既往无胃部手术史;符合胃癌根治术手术指征;认知功能正常。排除标准：严重心、肝、肾等脏器疾病;发生远处转移，预估生存期不足6个月;有活动性肠道疾病。根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组38例。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均取仰卧位，行气管插管全麻后腹腔镜辅助下经腹或胸腹联合入路行全胃切除术，清扫淋巴结并保留迷走神经、幽门环以及食管括约肌。对照组行空肠食管Roux-en-Y吻合术。Treitz韧带下18～20 cm处切断空肠，并将十二指肠残端关闭，同时上提远端空肠残端至食管端侧并将两者吻合，将空肠残端关闭。最后以“Y”形手法将距吻合口40 cm处离断的近端、远端空肠相吻合。观察组行“P”形空肠袢空肠食管Roux-en-Y吻合术。Treitz韧带远端18～20 cm处将空肠离断，上提远端空肠至食管端，取距空肠断端15 cm处对系膜侧肠壁与食管行端侧吻合，同时闭合空肠断端，距离食管吻合口约15 cm处输出支肠壁与空肠断端做侧侧吻合，形成“P”形肠袢。输入支空肠断端闭合后距食管吻合口约45 cm处与输出支肠管作侧侧吻合，最后关闭系膜裂孔。注意保证各吻合口无张力。两组术后均给予相同的抗感染治疗，肠外营养支持治疗5 d，10 d内过渡为肠内营养。同时后期采取相同的化疗方案，1个月为一个周期，共化疗6个月。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组围手术期各项指标、术后并发症发生情况及术后6个月Visick分级;比较两组术前、术后6个月营养指标及胃泌素、胆囊收缩素、生长抑素以及胃动素水平。（1）两组围手术期指标包括手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间以及住院时间。（2）并发症包括吻合口瘘、吻合口狭窄、肠梗阻、反流性食管炎及倾倒综合征等。（3）营养指标包括体重、白蛋白、血浆总蛋白和血红蛋白含量。（4）根据两组术后6个月进食后胃肠症状进行Visick分级，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。Ⅰ级：术后恢复良好，进餐后无上腹饱胀、腹泻、反流等临床症状;Ⅱ级：进餐后有轻微的上腹饱胀、反流等症状，但通过饮食调节可以改善且不影响正常生活;Ⅲ级：进餐后有不适症状，需通过药物缓解但不影响正常生活;Ⅳ级：进餐后感到非常不适，严重影响日常生活。（5）抽取两组术前、术后6个月空腹静脉血5 mL，离心取上清后用酶联免疫吸附法测定血清胃泌素、胆囊收缩素、生长抑素及胃动素水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得數据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男17例，女21例;年龄47～74岁，平均（66.25±1.33）岁;肿瘤侵犯位置：贲门15例，胃体11例，胃窦7例，胃底5例;病理分期：Ⅱ期7例，Ⅲa期12例，Ⅲb期19例;组织学类型：高分化腺癌8例，中分化腺癌10例，低分化腺癌6例，未分化癌14例。观察组男19例，女19例;年龄47～75岁，平均（66.73±1.51）岁;肿瘤侵犯位置：贲门16例，胃体10例，胃窦6例，胃底6例;病理分期：Ⅱ期8例，Ⅲa期12例，Ⅲb期18例;组织学类型：高分化腺癌7例，中分化腺癌9例，低分化腺癌7例，未分化癌15例。两组性别、年龄、肿瘤侵犯位置、病理分期及组织学类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较 两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但对照组手术时间、胃肠功能恢复时间及住院时间均长于观察组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组术前、术后6个月营养指标比较 术前，两组营养指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组营养指标均高于术前，且观察组均高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后6个月Visick分级比较 观察组术后6个月Visick分级情况明显优于对照组患者（Z=3.914，P=0.007），见表3。

2.5 两组术前、术后6个月血清相关胃肠激素水平比较 术前，两组血清胃肠激素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组胃泌素、生长抑素和胃动素均低于术前（P<0.05），但观察组胃泌素和生长抑素均高于对照组（P<0.05），两组胃动素比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组胆囊收缩素均高于术前，但观察组低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.6 两组术后并发症發生情况比较 对照组不良反应发生率为18.42%，观察组为13.16%，两组比较差异无统计学意义（字2=0.396，P=0.529），见表5。

3 讨论

随着医疗技术的不断发展和进步，癌症患者的死亡率明显下降，手术是治疗癌症的主要方法之一。作为消化系统常见的恶性肿瘤之一，传统的常规治疗手术方案为全胃切除术。尽管随着医学的不断进步，患者术后的死亡率与并发症发生率均有显著降低[5-7]。但遗憾的是全胃切除术患者术后往往有不同程度的营养障碍，对其日常生活质量造成一定的困扰[8-9]。随着人们对生活质量的要求不断提高和快速康复理念的不断提出，疾病治疗已经成为临床医生最基本的治疗方式，更为重要的是同时需将患者的生活质量以及快速康复作为终极目标，采取何种方式进行消化道重建来改善胃癌切除术后患者的生存质量已成为临床医师研究的主要目标之一。

空肠食管Roux-en-Y吻合术和“P”形空肠袢空肠食管Roux-en-Y吻合术是临床上常用的两种消化道重建方式，但哪种方式更有利于患者恢复目前仍然存在较大争议[10-12]。本研究中，笔者对两组患者采取了不同的消化道重建方式，结果显示，两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但对照组手术时间、胃肠功能恢复时间及住院时间均长于观察组（P<0.05）。从营养指标和Visick分级上来看，术后6个月，两组营养指标均高于术前，且观察组均高于对照组（P<0.05）。观察组术后6个月Visick分级情况明显优于对照组患者（Z=3.914，P=0.007）。从胃肠激素指标方面来看，术后6个月，两组胃泌素、生长抑素和胃动素均低于术前（P<0.05），但观察组胃泌素和生长抑素均高于对照组（P<0.05），两组胃动素比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组胆囊收缩素均高于术前，但观察组低于对照组（P<0.05）。说明与空肠食管Roux-en-Y吻合术相比，“P”形空肠袢空肠食管Roux-en-Y吻合术更能帮助患者加快胃肠功能恢复，改善患者营养状况。究其原因在于，与空肠食管Roux-en-Y吻合术相比，“P”形空肠袢的建立相当于增加了食物储袋功能，当食物进入“P”形空肠袢后，分别在升袢和降袢空肠中形成袢内循环，反复刺激肠壁，增加肠管蠕动能力[13-15]。同时，“P”形肠袢的形成也增加了食物在上消化道中停留的时间以及食糜容量，使消化液更好地发挥作用，进而促进营养物质的消化与吸收，有利于患者机体恢复[16-17]。

综上所述，“P”形空肠袢空肠食管Roux-en-Y吻合术在一定程度上更有利于胃肠功能的恢复，对营养状况的进一步改善和生活质量的提高有明显的促进作用，有利于患者术后康复。

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（收稿日期：2021-11-01） （本文编辑：程旭然）