阶段性康复干预对手外伤行带蒂皮瓣移植术后患者康复效果的影响研究

李冰

（湖北省枣阳市第三人民医院外科，湖北枣阳 441200）

手外伤是临床常见损伤，致伤原因多样、严重程度不一，可累及皮肤、神经血管、肌腱肌肉等处，导致手部功能障碍及劳动能力下降，给患者生活造成诸多不便[1-2]。 现阶段，临床多采用带蒂皮瓣移植手术治疗手外伤，可有效维护手部外形，但术后常因血管壁堵塞发生皮瓣区域缺血、缺氧，仍有部分患者留有不同程度手功能障碍，不利于手术预后[3]。手外伤患者多为青壮年， 是家庭主要经济来源及社会建设的主力军，如何利用有限的康复医疗资源最大限度恢复患者的手功能是当前临床需要解决的重点问题。常规术后康复干预未明确术后手功能锻炼内容及时间，多依据患者恢复情况进行简单指导，效果欠佳。 阶段性康复干预是将手功能康复过程分为多个阶段，循序渐进地增加运动难度、强度，以逐渐恢复手功能。 为此，该研究选取该院2019 年3 月—2020 年5 月收治的86 例手外伤行带蒂皮瓣移植术后患者为对象，通过随机分组对照， 分析阶段性康复干预对患者康复效果的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的86 例手外伤患者为研究对象，按照随机数字表法分为两组，各43 例。 试验组男26例，女17 例；年龄20~64 岁，平均年龄（39.82±6.55）岁；受伤至入院1~6 h，平均入院时间（3.69±0.43）h；损伤类型：14 例肌腱伤，18 例神经肌腱血管损伤，11 例撕脱伤。 对照组男28 例，女15 例；年龄19~66 岁，平均年龄（40.08±6.46）岁；受伤至入院2~8 h，平均入院时间（3.72±0.52）h；损伤类型：15 例肌腱伤，19 例神经肌腱血管损伤，9 例撕脱伤。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究经医学伦理委员会审核通过。

1.2 入选标准

纳入标准：符合第3 版《手外科学》[4]中手外伤的相关诊断标准；均行带蒂皮瓣移植手术治疗；患者对研究知悉，并签署知情同意书。排除标准：合并类风湿性关节炎；合并慢性肌腱损伤；合并精神疾病；合并严重心、肝、肾疾病。

1.3 方法

两组患者均接受带蒂皮瓣移植手术治疗。行臂丛神经阻滞麻醉，根据手损伤部位大小在患者腹部选择相应带蒂皮瓣，选取大小应为创面的120%；坡型修剪皮瓣远端2/3 边缘，制备成仅保留2~3 mm 皮下脂肪的真皮下血管网皮瓣；将修剪好的皮瓣包饶至手部缺损面，覆盖缺损处暴露面，确保皮瓣无折叠、蒂部无扭转或张力；术后使用敷料包扎患手，保持创面干爽清洁，使用腹带固定患肢，并将肘部垫高至与腹部同一水平。

1.3.1 对照组

实施术后常规康复干预。术后根据患者恢复情况指导其进行关节活动度训练，包括手被动运动、主动运动、屈伸运动、耐力训练、肌力训练，并配合实用性技能训练，如写字、使用电脑打字、抓捏橡皮泥等；鼓励其进行穿衣、进食、刷牙等日常自理能力训练，每日练习1~2 h。出院后嘱咐家属督促患者练习，持续8 周。

1.3.2 试验组

实施术后阶段性康复干预。（1）第1 阶段：术后2 d内用软枕垫高患者肘关节，确保肩部、肘部、腹部皮瓣处于相同水平线，维持关节功能位，对于手部肿胀患者，需确保手高于心脏位置；使用棉被遮盖患肢，并轻柔按摩患者各个关节部位，每次10 min，每日3 次。（2）第2 阶段：术后第3~6 天，在维持蒂部原位的基础上指导患者进行手指与腕部主动屈伸训练，每次30 min，2~3 次/d；配合肌肉等长收缩练习，即主动关节运动，当肌肉、肌力有所增强时改为等张练习，即关节活动时，每间隔20~30°，做1 次等长收缩，每次30 min，每日2~3 次。 （3）第3 阶段：术后第7~13 天指导患者下床活动，循序渐进地完成站立、床边移动、步行等活动，并在此基础上进行简单的生活自理能力训练， 每次30 min，每日2~3 次。 （4）第4 阶段：术后14 d 及以后，在原有运动基础上行肩关节旋转活动，拆线后行手主动活动，如用力伸直手指、握拳、握持物品等，遵循循序渐进的原则，每次30 min，每日2~3 次。 出院后由家属持续进行监督，坚持锻炼8 周。

两组均随访至术后6 个月。

1.4 观察指标

（1）分别于干预前后采用总主动活动度（tatol active motion，TAM）评定标准、明尼苏达手灵巧度测试（Minnesota manual dexterity test，MMDT）、普渡手精细运动评定（purdue pegboard test，PPT）方法综合评价患者的手部功能。 ①TAM=患指总主动屈曲度－总主动伸直受限度。②MMDT：要求患者将60 枚棋子从某个位置按照一定顺序放置指定位置， 记录所用时间。 ③PPT：用伤手在30 s 内将钢柱插入指定槽内，记录根数。

（2）分别于干预前后采用日常生活活动能力（activity of daily living，ADL） 评定量表评价患者的日常生活能力，包括进食、洗澡、穿衣等10 个条目，满分100 分，分数与日常生活能力呈正相关[5]。

（3）分别于干预前后使用生活质量综合评定问卷-74 （generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）评价患者的生活质量，包括心理、躯体、社会功能和物质生活4 个维度，总计74 条目，评分范围为0~100 分，评分越高表示患者的生活质量越高[6]。

1.5 统计方法

采用统计学软件SPSS 20.0 进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手部功能比较

干预前，两组TAM、MMDT 时间、PPT 根数比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组TAM 大于对照组，MMDT 时间短 于对 照组，PPT 根数多于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手部功能对比（±s）

表1 两组手部功能对比（±s）

组别TAM（°）干预前 干预后MMDT（s）干预前 干预后PPT（根）干预前 干预后试验组（n=43）对照组（n=43）t 值P 值156.39±14.75 154.09±13.29 0.760 0.450 220.79±10.33 203.56±11.80 7.204 0.000 307.94±24.44 309.18±21.64 0.153 0.879 203.55±15.92 229.15±19.70 6.628 0.000 7.62±1.15 7.44±1.38 0.657 0.513 16.60±2.81 12.22±2.93 7.075 0.000

2.2 两组日常生活能力、生活质量比较

干预前，两组ADL、GQOLI-74 评分比较，组间差异无统计学意义 （P＞0.05）； 干预后， 试验组ADL、GQOLI-74 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组日常生活能力、生活质量对比[（±s），分]

表2 两组日常生活能力、生活质量对比[（±s），分]

组别ADL 评分干预前 干预前GQOLI-74 评分干预前 干预前试验组（n=43）对照组（n=43）t 值P 值51.06±7.88 52.43±8.26 0.787 0.434 83.32±5.71 75.97±6.33 5.654 0.000 53.11±8.94 52.76±7.48 0.197 0.844 82.22±6.13 74.17±5.58 6.368 0.000

3 讨 论

手部组织结构精细， 软组织损伤后容易出现骨、关节外露、手指长度不一等情况，需立即进行手术治疗[7]。带蒂皮瓣移植手术作为治疗手外伤的重要方法，是利用显微镜将身体其他部位皮肤组织转移至手部损伤区域，以修复手部外形，促进手功能恢复，具有操作简单、治疗时间短、血供充足等优势[8-9]。 手术虽然可以在最大程度上保留患者的手部功能，但为促进术后手功能完全恢复还需辅以科学规范的康复措施[10]。

手功能康复过程复杂、精细、繁重，且时间漫长，康复难度大， 常规康复干预已经难以满足患者的需求。阶段性康复干预通过分阶段地指导患者进行关节活动度、肌力等练习，能够有效促进手部功能恢复。该研究结果显示， 干预后， 试验组TAM 大于对照组，MMDT 短于对照组，PPT 根数多于对照组，ADL、GQOLI-74 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），表明阶段性康复干预措施用于手外伤术后患者中，可以促进患者手部功能恢复，提高其生活质量。 分析其原因为，阶段性康复干预在术后不同阶段遵照循序渐进的锻炼原则指导患者进行不同手部功能锻炼，早期以关节功能位摆放为主，能够保持关节功能，配合关节按摩，可有效减轻局部肌肉痉挛，预防关节制动引起的关节僵硬与肌肉萎缩；术后第3 天开展早期手指与腕部屈伸练习， 可消除周围水肿，减轻疼痛，预防邻近关节活动障碍，为后期手部功能锻炼奠定基础；进食、穿衣等动作需要依靠肩部与肘部关节运动与手部抓握力量，肩肘关节活动受限、手部抓握力量弱，会造成患者日常生活能力下降，帮助其维持较好的肩肘活动范围与手部抓握力量尤为重要，故在训练后期以肩关节旋转活动为主，可扩大肩肘活动范围，拆线后增加手部主动活动，有利于增强手部抓握力量，进而促进手部功能恢复，提高其日常生活能力及生活质量，有利于预后[9-10]。

综上所述，阶段性康复干预可加快手外伤行带蒂皮瓣移植术后患者的手部功能恢复，提高其日常生活能力及生活质量。