微创结合开放手术治疗胫骨平台骨折合并半月板损伤的效果

鞠志峰

（高密市东北乡文化发展区卫生院骨科，山东潍坊 261500）

膝关节是人体最大、 最复杂的承重关节之一，胫骨平台为直接受力面，因此在受到直接或间接创伤后极易发生骨折（占全身骨折1%）[1]。 研究发现，胫骨平台骨折的发病机制复杂、骨折类型多样，且多伴有关节内、周围组织损伤，其中以半月板损伤最为常见，若未及时治疗可出现长期疼痛、关机僵硬等并发症，不仅会降低患者的肢体功能，亦可影响其生活质量[2-3]。 既往多选择开放手术治疗该病，但该术式对关节组织有明显损伤，且处理韧带、半月板难度较大，患者术后肢体功能恢复缓慢[4]。随着微创理念在临床的普及，膝关节镜为临床治疗该病提供了新思路。为明确微创结合开放手术的治疗效果， 该文选取2018 年1 月—2020年4 月该院收治的胫骨平台骨折合并半月板损伤患者80 例为对象进行分组对照研究， 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的80 例胫骨平台骨折合并半月板患者为研究对象，按随机数字表法分为两组，每组40例。观察组中有男性28 例，女性12 例；年龄20~57 岁，均值（38.42±10.33）岁；21 例左膝，19 例右膝；Schatzter分型：10 例I 型，8 例II 型，18 例III 型，2 例IV 型，2例V 型。 对照组中有男性27 例，女性13 例；年龄20~58 岁，均值（38.44±10.11）岁；20 例左膝，20 例右膝；Schatzter 分型：9 例I 型，10 例II 型，16 例III 型，3 例IV 型，2 例V 型。 两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 该研究上报医院伦理委员会并获得审批，患者均对研究知情同意。

纳入标准：损伤后出现关节肿胀、疼痛等症状者；满足手术指征者；经X 线、CT 检查确诊者[5]。 排除标准：陈旧性骨折者；合并心脑血管疾病者；存在其他部位骨折者；血液系统疾病者；病理性骨折者；开放性骨折者；自愿退出该次研究者[6]。

1.2 方法

对照组采用开放手术治疗。 患者连续硬膜外麻醉，在同一次开放手术过程中进行治疗，根据半月板损伤部位，自内侧或外侧髌旁入路，充分显露半月板后对损伤程度进行探查， 根据骨折类型进行复位、固定治疗，半月板根据损伤类型、患者年龄分别行缝合修补、部分切除成形术。

观察组采用微创结合开放手术治疗。患者连续硬膜外麻醉，驱血、止血带下行手术操作。膝关节镜标准前外、内侧入路，冲洗、清除关节内积血，循序探查膝关节，全面诊断与评估，明确关节内骨折面的位置、大小、数量、移位、塌陷方向和程度及合并半月板、韧带损伤的情况。在检查完成后于干骺端骨折线处行一小切口（不切开关节囊），在关节镜监视下插入器械将骨折块撬拨复位，使关节面平整，撬拨后骨质缺损处用自体松质骨或异体骨植骨，根据骨折类型用松质骨螺钉或支持钢板内固定， 并经C-型臂透视确认固定效果。 半月板修复同对照组。

两组患者术后均使用弹力绷带加压包扎并进行抗感染治疗，抬高患肢，24~48 h 后拔除引流管并行股四头肌舒缩锻炼，术后6 周内禁止负重行走，根据损伤、手术情况及术后定期复查结果决定术后固定时间，并合理安排康复训练。

1.3 观察指标

（1）临床疗效：根据骨折愈合效果评价。 显效：患者骨折完全愈合且达解剖位，未见畸形或感染；有效：患者骨折基本愈合，接近解剖位，表皮组织轻微感染，无畸形，关节功能基本恢复，与正常角度差10~30°；无效：患者骨折未愈合，关节功能未改善。 总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

（2）手术指标：包括手术时长、术中出血量、术后制动时间、骨折愈合时间、住院时间等。

（3）康复指标：包括膝关节评分及复位情况评分。采用美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝关节评分评估患者的膝关节功能，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性等方面，分值0~100 分， 得分越高则关节功能恢复越理想； 采用Rasmussen 胫骨髁部骨折复位解剖学评分评估患者的复位情况，分值0~18 分，得分越高则解剖复位越理想[7]。

（4）并发症发生率：主要包括皮肤组织缺血、坏死、感染、血栓、创伤后关节炎等。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料表达方式为（±s），实施t 检验；计数资料表达方式为[n(%)]，实施χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效对比

观察组的治疗总有效率为97.50%， 高于对照组的82.50%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 临床疗效对比[n(%)]

2.2 手术指标对比

观察组的手术时长、术后制动时间、骨折愈合时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 手术指标对比（±s）

表2 手术指标对比（±s）

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值手术时长（min）128.61±11.92 116.72±11.54 4.532 0.000术中出血量（mL）137.11±16.52 118.42±21.52 4.357 0.000术后制动时间（d）5.11±1.02 3.72±1.11 5.832 0.000骨折愈合时间（d） 住院时间（d）127.32±11.25 114.92±11.92 4.784 0.000 15.54±2.41 12.42±2.52 5.659 0.000

2.3 康复指标对比

观察组术后2 周、3 个月、1 年、2 年的HSS 评分、Rasmussen 解剖评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 康复指标对比（±s）

表3 康复指标对比（±s）

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值HSS 评分术后2 周 术后3 个月 术后1 年 术后2 年Rasmussen 解剖评分术后2 周 术后3 个月 术后1 年 术后2 年39.65±2.41 45.45±3.52 8.598 0.000 48.25±4.88 61.42±4.82 12.144 0.000 55.62±4.82 71.25±4.81 14.517 0.000 60.45±4.92 82.65±2.41 25.628 0.000 5.54±0.88 7.55±0.89 10.157 0.000 9.41±0.92 11.28±0.94 8.992 0.000 12.25±0.42 14.11±0.92 11.632 0.000 14.24±1.11 16.25±1.42 7.053 0.000

2.4 并发症发生率对比

观察组的并发症发生率为2.50%，低于对照组的17.50%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 并发症发生率对比[n(%)]

3 讨 论

临床认为，治疗胫骨平台骨折需以恢复下肢正常力线、稳定与灵活关节活动为目标，避免术后出现创伤后关节炎等并发症。数据显示[8]，胫骨平台骨折患者有51%合并半月板损伤，24%合并前交叉韧带损伤，合并症不仅会增加手术难度，还会延长患者康复所需时间。 在胫骨平台骨折合并半月板损伤的治疗中，传统开放手术需广泛暴露组织，手术切口较长，在骨膜剥离过程中不仅会破坏骨折部位血运，还会增加感染风险；近年来，微创手术被越来越多地应用于临床，但该术式无法充分评估患者骨折部位及骨折面大小，仅可应用在关节软骨、半月板损伤等情况评估中，因此临床将其与开放手术联合，旨在通过关节镜引导减少手术对周围组织的损伤[8]。

该次研究结果显示：观察组的临床疗效高于对照组，并发症发生率低于对照组，可见微创结合开放手术可促进关节功能恢复， 亦可改善患者预后效果，避免康复期间出现各类并发症， 缩短患者康复所需时间。 分析原因：关节镜手术实施中需使用生理盐水进行冲洗，因此可将手术区域凝血块、软骨、骨碎片清除干净，避免关节软骨等暴露在空气中，术后并发症发生率较低； 开放手术实施中需要良好的手术视野，因此手术所需时间较长、出血量较大，且对周围软组织、血运有明显损伤， 导致手术后并发症发生率增加；而微创结合开放手术可在确保手术成功前提下，减少对周围组织、血运损伤，促进关节功能恢复，降低术后并发症发生率。

该研究结果还显示： 观察组术后2 周、3 个月、1年、2 年的HSS 评分、Rasmussen 解剖评分均高于对照组，可见随着康复时间的延长，患者关节功能逐渐恢复。 分析原因：微创结合开放手术可降低二次手术风险及手术成本，在关节镜引导下手术可降低半月板损伤修复难度， 且术中尽可能保留修复半月板组织，可促进术后关节功能恢复，而开放手术需切除整个半月板，因此治疗效果不及微创结合开放手术。

该次研究实施过程中存在样本数量小、研究范围窄等问题，无法规避研究中偏畸性，鉴于此，后期需优化研究设计方案，通过多指标、多数据对比为临床治疗胫骨平台骨折合并半月板损伤提供丰富参考。

综上所述，胫骨平台骨折合并半月板损伤治疗中采用微创结合开放手术可缩短手术及康复时间，促进膝关节功能恢复，可在一定程度上降低患者及其家庭的经济压力，亦可缓解医务人员工作强度，值得临床推广使用。