腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉对老年下肢骨科手术患者血流动力学的影响与安全性分析

冯春辉，陆兴浩

（泗洪县人民医院麻醉科，江苏 宿迁 223900）

下肢骨折是一种较为常见的骨科创伤，常见于老年人群，需要对其进行手术治疗，由于老年人群器官功能较为脆弱，机体功能衰退，因此导致术中的麻醉风险较高。小剂量轻比重腰麻目前在临床上被广泛应用，其具有操作简单，在手术过程中无需变换体位等优点，但维持时间受局麻药用量影响较大，导致临床应用受限。腰丛联合骶丛神经阻滞是一种新型的麻醉方法，其通过在超声引导下对患者机体进行麻醉操作，阻滞成功率相对较高，且麻醉效果较好，临床麻醉药物使用剂量较少，对于患者呼吸、循环功能的影响均较小，适用于老年患者中，但是对患者血流动力学的影响目前研究仍较少[1]。本研究重点分析了腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉对老年下肢骨科手术患者血流动力学的影响及安全性，现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取随机数字表法将2019年3月至2020年2月在泗洪县人民医院接受下肢骨科手术的60例老年患者分为对照组（30例，给予小剂量轻比重腰麻）和观察组（30例，给予腰丛联合骶丛神经阻滞）。对照组中男、女患者分别为16例、14例；年龄62～89岁，平均（71.53±5.96）岁。骨折类型：股骨粗隆间骨折12例，股骨颈骨折13例，胫骨骨折4例，腓骨骨折1例。而观察组中男、女患者分别为15例、15例；年龄60～88岁，平均（73.29±5.42）岁。骨折类型：股骨粗隆间骨折10例，股骨颈骨折11例，胫骨骨折6例，腓骨骨折3例。两组患者性别、年龄、骨折类型等一般资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：与《实用骨科学》[2]中关于下肢骨折的诊断标准相符合，并均经X线、CT检查确诊；所有患者均拟行手术治疗，且患者均可耐受；患者年龄均≥60岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级[3]为II～III级；符合麻醉适应证，均无药物过敏史。排除标准：合并认知功能异常、血液系统疾病或严重器质性疾病者；合并凝血功能异常、恶性肿瘤或精神异常者；合并严重肝肾功能异常者等；伴有自身免疫系统疾病、确诊的恶性肿瘤者。患者或家属签署知情同意书。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者入院后，均先对其病情进行检查，监测患者各项生命体征并针对患者实际病情采取相应措施。对照组患者实施轻比重腰麻，患者需要保持髋关节和膝关节屈曲，取双手抱膝体位，穿刺位置选取患者的L2～3或者L3～4间隙，回抽可见脑脊液，将2 mL的0.5%盐酸布比卡因注射液（湖南科伦制药有限公司，国药准字H43021411，规格：5 mL∶37.5 mg）与1 mL注射用生理盐水混合后，于患者蛛网膜下隙头端注入2.0～2.5 mL，将麻醉平面设置在T10左右。予以观察组患者腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉。取患者侧卧位，使患侧朝上。确定患者L4的位置，局部注射1%碳酸利多卡因注射液（江苏朗欧药业有限公司，国药准字H20055377，规格：以利多卡因计10 mL∶0.173 g）进行局部浸润麻醉。腰丛穿刺点定位于患者的L4间隙旁侧开脊柱正中4～5 cm的位置，超声引导下采用平面内技术进针，到达腰丛位置后回抽无脑脊液和血液的情况发生，之后对患者注射0.5%盐酸罗哌卡因注射液[河北一品制药有限公司，国药准字H20113463，规格：10 mL∶75 mg(按C17H26N2O-HCl计)]，剂量为20 mL。接下来将超声探头置于骼后上棘与股骨大转子连线的内侧1/2的下缘水平，见骶丛神经后，采用平面内技术由外向内进针，针尖达到骶丛神经附近，回抽无血后再注入25 mL 0.5%的盐酸罗哌卡因注射液。

1.3 观察指标 ①将两组患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞维持时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞维持时间进行对比。②记录两组患者麻醉前（T0）、气管插管完毕时（T1）、切皮时（T2）、切皮后30 min（T3）的血流动力学指标，包括舒张压、收缩压及心率。③将两组患者术前及术后4、6、12、24 h疼痛程度进行对比，运用视觉模拟疼痛量表（VAS）[4]进行评价，分值范围为0～10分，患者疼痛程度与分值高低呈正比。④统计两组患者出现的不良反应，包括恶心、头痛、呕吐、尿潴留等。

1.4 统计学方法 文中所有数据使用SPSS 22.0统计软件进行分析处理，麻醉情况、血流动力学指标、VAS评分等计量资料以(±s)表示，采用t检验；不良反应总发生率等计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉情况 两组患者感觉和运动阻滞起效时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；对照组患者感觉和运动阻滞维持时间较观察组缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者麻醉情况比较(±s, min)

表1 两组患者麻醉情况比较(±s, min)

组别 例数 感觉阻滞起效时间感觉阻滞维持时间运动阻滞起效时间运动阻滞维持时间观察组 30 7.27±1.29 443.27±35.89 9.99±1.60 383.24±42.53对照组 30 7.25±1.37 387.52±28.36 9.98±1.59 342.66±45.21 t值 0.058 6.676 0.024 3.581 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.2 血流动力学 与T0时比，T1～T3时观察组患者舒张压、收缩压、HR无明显变化，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；T1～T3时对照组患者舒张压、收缩压、HR 呈先升高后降低趋势，且T2时两组患者舒张压、收缩压、HR相比，对照组高于观察组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者血流动力学比较(±s)

表2 两组患者血流动力学比较(±s)

注：与T0时比，*P＜0.05；与T1时比，#P＜0.05；与T2时比，△P＜0.05。HR：心率；T0：麻醉前；T1：气管插管完毕时；T2：切皮时；T3：切皮后 30 min。1 mm Hg=0.133 kPa。

组别 例数 舒张压(mm Hg)收缩压(mm Hg)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3观察组 30 88.48±10.69 93.45±10.81 91.49±8.15 92.43±7.59 124.39±12.41 127.94±15.39 126.39±10.81 129.68±15.47对照组 30 88.49±10.71 98.81±10.89* 105.15±13.24*#96.59±11.43*△ 124.51±12.43 135.59±16.73* 139.58±17.83* 129.22±15.98△t值 0.004 1.913 4.812 1.661 0.037 1.843 3.465 0.113 P值 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05组别 例数HR(次/min)T0 T1 T2 T3观察组 30 73.51±2.69 73.57±4.76 74.01±3.25 73.98±2.63对照组 30 73.54±2.71 74.53±5.41 90.46±9.58* 73.12±2.42#△t值 0.043 0.730 8.906 1.318 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 VAS评分 与术前比，术后4～24 h两组患者VAS评分的趋势为先升后降，且两组患者各时间点VAS评分相比，对照组高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者VAS评分比较(±s,分)

表3 两组患者VAS评分比较(±s,分)

注：与术前比，▲P＜0.05；与术4 h比，□P＜0.05；与术后6 h比，■P＜0.05；与术后12 h比，○P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 术前 术后4 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h观察组 30 0.87±0.11 2.14±0.15▲ 1.15±0.13□▲ 1.02±0.12□■▲ 0.89±0.11□■○对照组 30 0.89±0.12 3.25±0.17▲ 2.53±0.15□▲ 1.58±0.13□■▲ 0.90±0.12□■○t值 0.673 26.816 38.080 17.337 0.336 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05

2.4 不良反应 观察组患者不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

下肢骨折常见于老年人群，而老年患者通常还会合并高血压或冠心病等疾病，导致手术和麻醉的风险均较高，因此更需要谨慎对待[5]。小剂量轻比重腰麻运用于老年下肢骨科手术麻醉中临床疗效尚可，但由于患者可能存在的椎管病变会影响麻醉操作和麻醉平面控制难度较高等，不利于其骨折的治疗和恢复。

人体下肢主要由腰丛和骶丛神经支配，因此，近年来腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉逐渐展开，应用于下肢骨科患者手术中。腰丛联合骶丛神经阻滞属于局部神经阻滞，与轻比重腰麻相比，这种麻醉方法可将麻醉药物在神经中的应用更加精准，从而使药物均匀扩散，减轻患者机体受损程度，进而有效减轻患者疼痛。此外，腰丛联合骶丛神经阻滞可能因为通过局部神经阻滞作用于患者下肢麻醉，因此其阻滞起效的时间较长[6-7]。本研究中，对照组患者感觉和运动阻滞维持时间较对照组明显缩短；观察组患者术后4、6、12 h VAS评分均显著低于对照组，提示腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉作用于老年下肢骨科手术患者可有效缓解患者术后疼痛程度，延长感觉和运动阻滞维持时间。

麻醉作用于患者易对其机体血流动力学产生影响，从而不利于患者术后恢复，尤其对于免疫功能较为低下的老年患者。腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉直接作用于患者神经外周部位，因此对于其机体交感神经、内脏血管扩张造成的影响均较小，对于血流动力学的影响亦相对较轻，因此更有利于维持患者机体生命体征的稳定[8-9]。本研究中，观察组患者T2时收缩压、舒张压、HR水平低于对照组，由此可见腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉作用于老年下肢骨科手术患者可有效减缓血流动力学指标的波动。同时，本研究中，观察组患者恶心、头痛、呕吐、尿潴留等发生率较对照组明显降低，提示腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉在老年下肢骨科手术中引用可有效降低患者不良反应发生率，安全性较高。

综上，腰丛联合骶丛神经阻滞麻醉在老年下肢骨科手术中应用，可维持患者机体血流动力学指标的稳定，减轻其术后疼痛程度，延长感觉和运动阻滞维持时间，且安全性较高，值得临床推广应用。