麻醉恢复室护理质量敏感性指标的构建

徐秋香，马森，刘箐

（上海交通大学医学院附属仁济医院南部院区 麻醉科复苏室，上海201112）

护理质量敏感指标（nurse sensitive quality indi- cators，NSI）作为指导临床实践，评估护理质量的重要手段， 已被验证是进行护理质量持续改进的科学方法[1]，近年来，国外研究中NSI 的专科化趋势日益明显，针对不同专科、不同疾病NSI 的研究日渐丰富[2-3]。目前我国专科NSI 的发展尚不成熟，多为引进国外研究成果，研究方向集中在ICU、儿科、产科等科室。 麻醉恢复室亦称麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）， 作为患者术后进行严密观察和生命体征监测甚至治疗的医疗单元，其护理质量与围术期医疗质量安全息息相关， 而有关麻醉恢复室NSI 构建的相关报道极少。 如何建立一套科学实用的麻醉恢复室护理质量评价指标体系，是恢复室管理者面临的难题。本研究通过检索国内外文献， 采用德尔菲法构建了麻醉恢复室护理质量敏感性指标，并对指标涵义进行解释与量化，以期为麻醉恢复室护理质量管理及患者护理质量安全提供更直观的理论依据。

1 对象与方法

1.1 成立敏感指标研究小组 研究小组共5 名成员，其中主任护师1 名，副主任护师1 名，主管护师2 名， 护师1 名。 均为从事麻醉护理或护理管理人员，主要负责函询问卷的编制，确定函询专家，对资料进行收集、整理、统计分析等。

1.2 拟定指标体系框架 检索国内外的数据库，包括PubMed、Spring、Cochrane Library、 中国万方、知网、维普数据库等，检索建库至2020 年1 月国内外关于麻醉恢复室护理质量指标文献。英文检索词为：“post anesthesia care unit/PACU”、“quality indicator/quality assessment/index of nursing care”、“sensitive quality indicator”； 中文检索词为：“麻醉恢复室”、“质量指标/评价”、“敏感性指标”。 经过标题与摘要的筛选、去重与滤过以及通读全文，最终确定相关有效文献[4-8]。 依据Donabedian[9]提出的“结构—过程—结果” 三维质量结构模式将有效文献涉及的指标进行归类。 并请5 名专家(非函询专家)组成评价小组，结合《三级甲等医院评审细则》等文件，对指标的名称、 计算公式的合理性以及资料收集的可行性进行分析，最终筛选出24 项麻醉恢复室护理质量敏感性指标初选条目。函询问卷包括3 部分。（1）问卷说明：将本研究的背景、目的及意义进行阐述；（2）正文：即麻醉恢复室护理质量敏感性指标条目意见表， 专家依据Likert 5 级评分法对各指标的重要性、 计算公式的合理性及数据收集的可操作性进行评分， 即不重要（1 分）、不太重要（2 分）、一般重要（3 分）、重要（4 分）、非常重要（5 分），在意见栏中专家可提出自己的建议， 对指标进行删除或增加并写出理由；（3）专家情况调查表：包括一般资料（即从事麻醉或麻醉护理工作的年限、学历、职称）及对各项指标的判断依据和熟悉程度。 专家对指标的熟悉程度分5 个等级为很熟悉、熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉，依次赋值为1.0、0.8、0.5、0.2、0.0。 判断依据主要从理论分析、实践经验、同行了解、专家直觉4 个方面分大、中、小3 个等级进行评分[10]，量化表见表1。

表1 判断依据量化表

1.3 确定函询专家 选择合适的函询专家是Delphi 问卷调查法的关键。 本研究专家纳入的标准为:（1）来自三级甲等医院的麻醉医师和麻醉复苏室护理或护理管理人员；（2）本科及以上学历；（3）在麻醉科工作10 年以上，具有中级职称；（4）自愿积极参加此研究。 根据专家入选标准最终选取来自全国8家三级甲等综合医院的30 名专家进行专家咨询，专家分别来自上海、北京、江苏、浙江、江西、山东。

1.4 专家函询 函询分2 轮进行，首轮函询结束后整理分析专家意见，进行问卷修改，对重要性均分≤4 和（或）变异系数（CV）≥0.3 的指标予以剔除，并修改计算公式合理性、 数据收集可操作性均分≤4 和（或）CV≥0.3 的指标，从而形成第2 轮函询问卷。 问卷以电子形式通过邮件发送至各函询专家，2 次函询时间间隔4 周。

1.5 统计学方法 本研究采用Excel 2010 进行数据录入，运用SPSS 19.0 进行统计学分析。 专家的积极性用有效问卷回收率表示； 专家的权威系数（Cr）用专家的判断依据（Ca）与熟悉程度（Cs）的均值表示； 专家的意见集中程度以专家对各指标重要性评分的均数与标准差来表示， 各指标重要性评分均数越大，标准差越小表明该指标越重要，专家意见越集中；专家意见的协调程度通过变异系数（CV）和肯德尔协调系数（W）反映。

2 结果

2.1 专家基本情况 30 名专家中， 麻醉医师7 名，麻醉护士15 名，护理管理人员8 名。专家学历情况：本科11 名，硕士16 名，博士3 名。 工作时间：工作10～20 年10 名，21～30 年13 名，30 年以上7 名。 专家职称情况：中级职称9 名，高级职称21 名。

2.2 专家的积极性和权威性 第1 轮发放问卷30份，有效回收28 份，有效回收率93%；第2 轮发放问卷28 份，有效回收28 份，有效回收率100%。收回的有效问卷大于发放问卷的70%即为有效函询[11]，说明本研究专家有极高的积极性。Cr≥0.7 为可被接受的范围[12]，提示专家的权威性较高。 2 轮函询专家的Cr 值分别为0.849、0.876，见表2。

表2 专家的权威系数

2.3 专家意见集中程度 第1 轮函询专家对24项初选指标重要性评分的均值为3.16～5.00，标准差为0～0.94；第2 轮函询针对第1 轮函询后形成的20 项指标重要性评分均数为4.21～5.00， 标准差为0～0.88。 说明经过2 轮函询专家的意见集中程度逐渐提高。

2.4 专家意见协调程度 变异系数CV 反映专家组对麻醉恢复室质量指标赋值的意见波动程度，值越小，说明专家意见越一致，一般要求CV＜0.3。2轮函询各指标变异系数均＜0.3， 第1 轮函询中，CV＞0.2 的指标数为7 个，占29.2%，说明专家对各指标的重要性存在一定的分歧。 综合专家意见对指标条目修改后进行的第2 轮函询结果显示CV＞0.2的指标数为1，占5%，表明专家对各指标的意见趋于一致。 协调系数W 反映专家对指标评价意见的分歧程度， 值在0～1，W 值越大表示专家意见协调程度越高。 2 轮函询专家对指标的重要性、合理性、可行性3个维度的肯德尔协调系数W 值为0.313～0.342，协调程度显著性检验差异有统计学意义（P＜0.01），说明专家对研究结果有较高的一致认同率。 见表3。

表3 专家意见的协调程度

2.5 指标筛选结果 经2 轮Delphi 问卷函询，结合专家意见，经研究小组集体评议进行指标筛选，最终确定了5 项结构指标，10 项过程指标及5 项结果指标，护理质量敏感性指标结果及计算公式见表4。

表4 麻醉恢复室护理质量敏感性指标（S，分）

表4 麻醉恢复室护理质量敏感性指标（S，分）

敏感性指标结构指标床护比不同级别护士的配置专科护理培训考核合格率急救物资完好率PACU 护士离职率过程指标复苏期异常指标观察及处理合格率身份识别正确率给药技术准确率转运交接过程安全合格率转入转出标准正确执行率复苏单书写合格率患者身体约束率PACU 入室低体温率非计划二次插管率复苏延迟发生率结果指标非计划拔管发生率复苏期严重并发症抢救成功率非计划转入ICU 率患者及家属满意度复苏期医院获得性感染发生率计算公式同期麻醉护士人数/统计周期内实际开放床位数同期麻醉护士各级别人数/麻醉护士总人数护理培训考核合格人数/麻醉护士总人数急救物品、药品完好例数/急救物品、药品总例数同期麻醉护士离职人数/统计周期末麻醉护士在职人数+统计周期内麻醉护士离职人数同期观察处理准确例数/统计周期内观察总例数同期患者身份识别正确例数/统计周期内患者总人数同期给药技准确例数/统计周期内给药总例数同期转运交接过程安全合格例数/统计周期内转运总例数同期周转标准正确执行例数/统计周期内周转总人数同期复苏单书写合格例数/统计周期内复苏单总例数同期复苏期患者身体约束例数/统计周期内复苏患者总人数同期PACU 入室低体温患者数/统计周期内入PACU 患者总人数同期非计划二次气管插管患者数/统计周期内术后气管拔除患者总人数同期入PACU 超过3 h 的患者数/统计周期内入PACU 患者总人数同期气管导管非计划性拔管例数/统计周期内气管插管总例数同期复苏期严重并发症抢救成功例数/统计周期内严重并发症抢救人数同期非计划性转入ICU 患者数/统计周期内转入ICU 患者总人数出复苏室前患者及家属满意例数/满意度调查患者及家属总人数同期复苏期获得医院感染人数/统计周期内复苏患者总人数重要性得分4.82±0.47 4.54±0.73 4.93±0.26 4.75±0.51 4.29±0.88 4.89±0.41 4.71±0.45 4.68±0.66 4.61±0.62 4.57±0.56 4.21±0.72 4.43±0.78 4.39±0.49 4.64±0.55 4.79±0.41 4.96±0.19 4.86±0.52 4.57±0.73 4.32±0.47 4.36±0.72 CV 0.10 0.16 0.05 0.11 0.21 0.08 0.10 0.14 0.13 0.12 0.17 0.18 0.11 0.12 0.09 0.04 0.11 0.16 0.11 0.16

3 讨论

3.1 指标体系构建的科学性与可靠性 Donabedian的“结构-过程-结果”三维结构模式作为国际上普遍应用、成熟的医疗质量评价模式，其科学性已被业内广泛认可。此研究参考霍普金斯循证护理学理论，在指标初步设计时即参考相关证据， 结合本土化的专家意见选取证据级别更高、更客观敏感的指标，从而弥补了德尔菲法的不足之处， 保证了本次研究的科学性。 本研究所选专家涉及临床麻醉或麻醉护理管理等领域，具有丰富的临床麻醉与复苏管理经验，30 名专家的学历、职称、职务能够较好地代表麻醉护理质控与麻醉科的护理水平。 本研究中，2 轮函询有效问卷的回收率＞90%，体现专家对本研究的积极性高，2 轮函询专家的权威系数均在0.8 以上， 保证了专家的权威性。 专家意见的Kendall’s W 的显著性检验P＜0.01，说明本研究结果可靠性高。

3.2 建立麻醉恢复室护理质量敏感性指标的意义目前国外专科护理质量敏感性指标的发展已成熟和系统化，近年我国专科护理快速稳健发展，但专科护理质量敏感指标的构建并未跟上多学科发展的步伐。麻醉护理专科在中国的发展较晚，因而对麻醉恢复室的护理研究尚属于起步阶段。 作为术后患者苏醒，生命体征监测以及治疗的综合性医疗单元，麻醉恢复室护理质量安全评价体系的建立有助于麻醉护理人员在复苏患者的过程中预防或及时发现患者潜在的麻醉或手术并发症， 从而为患者提供高质量和安全的护理。

本研究围绕“结构－过程－结果”确立了各环节重点指标及其计算公式。 在结构指标方面， 专家对“专科护理培训考核合格率”意见较集中，这是专家重视对专科护士能力培养的体现， 麻醉专科护士身负临床麻醉护理、健康教育、专科管理与建设等多重使命，一方面，确保麻醉医师有充足的时间与精力为患者提供高质量的麻醉医疗服务， 另一方面需对麻醉科整体护理质量进行把控， 因此护理管理者培养出优秀合格的麻醉专科护士是提升临床麻醉护理质量的重要结构环节； 过程指标是在护理结构属性影响下护理活动的具体实践。 过程指标注重患者的体验，“复苏期异常指标观察及处理合格率”作为本研究过程指标的重要内容，体现麻醉专科护士对患者复苏期的护理照顾能力，符合过程指标“以患者为中心”的理念；结果指标是患者接受医疗服务后其健康状态所发生的变化，专家将“患者及家属满意度”纳入指标体现了优质护理服务的宗旨，对医疗机构而言，满足患者需求无疑是长久之战。此次研究符合现阶段下我国专科护理质量敏感性指标的发展要求，构建的指标需进行临床应用和验证以不断完善指标体系，从而达到麻醉护理专科护理质量持续改进的目的。

敏感指标是质量管理者的重要抓手，从敏感指标入手，有助于管理者以点带面地进行重点管理。 值得注意的是，管理者在体验客观的指标值带来方便的同时，应以数字为线索，把握数字背后的事实和道理。