基于互联网+COPD 延续护理模式研究进展

周兰兰，李国宏，吕霞

（1.东南大学医学院 护理系，江苏 南京210009；2.东南大学附属中大医院 护理部，江苏 南京210009）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）起病较为隐匿，反复发作，具有高致残率和高病死率， 严重影响患者的生存质量。 2018年，中国肺健康研究调查发现[1]，我国COPD 在20岁以上人群中的发病率达到8.6%， 在40 岁以上的人群中发病率达13.7%。 延续护理可以改善COPD患者出院后的身心症状，提高患者生活质量，降低再入院率，节约医疗资源，减轻患者及其家庭的经济负担，具有良好的社会效益和经济效益[2-4]。 国外延续护理起步时间早， 医疗体系发展较为完善地区已经形成了比较成熟的基于互联网+COPD 延续护理模式。 基于互联网+延续护理是在传统延续护理基础上引入互联网技术，并实践新型互联网+护理方案[5]，打破传统延续护理在时间和空间上的限制， 提高延续护理效率。笔者通过查阅国内外近5 年相关文献，阐述目前国内外基于互联网+COPD 延续护理模式的研究进展，以期为构建国内基于互联网+COPD 延续护理模式提供帮助。

1 国外基于互联网+COPD 延续护理现状

1.1 NHS 模式（EnglishNationalHealthService,NHS）NHS 模式是英国卫生医疗服务体系以NHS 信托基金为依托，建立的较为完善的COPD 延续护理模式，广泛应用于英国公立医疗体系中。 因英国各个地区实际情况不同， 构建的COPD 延续护理体系具体内容略有差异，但总体框架一致：重点制定护理方案的多学科团队， 出院协调员作为COPD 患者与多学科团队沟通的枢纽， 核心是在延续护理过程中能够实现双方信息充分共享的网络平台。 出院协调员与COPD 患者沟通情况， 配合多学科团队设计和制定个性化COPD 延续护理方案， 并确保患者在出院后及时接收到延续护理方案[6-7]。 该模式基于互联网+思维， 通过网络平台将患者信息共享和传达给团队工作者和社区医院， 多学科团队也依托网络平台制定并传达延续护理方案， 基于互联网平台很大程度上实现了COPD 患者出院后的护理信息延续性，但此模式对患者所属社区和家庭要求较高， 需患者家属的高度配合；此外，模式需要患者的就诊信息充分共享， 网络平台建设不完善容易产生系统性信息误差和延迟，导致护理方案出现不连续性[8-9]。

1.2 CTI 模式（care transitions intervention，CTI）由Coleman 及其同事构建的延续干预护理是一个为期4 周的护理模式，其适用于COPD 患者。 CTI 模式通过为患者及其护理人员提供网络便携工具和信息支持， 旨在授权和教育老年患者满足他们的医疗保健需求， 鼓励其更积极地参与从医院到家庭的护理过渡中，从而改善延续护理质量。该模式涉及4 个主要关键要素：（1） 以患者为中心的信息记录和共享， 通过便携式网络个人健康记录来改善患者在不同护理环境中携带的基本健康信息的交流；（2）药物自我管理， 即药物使用与患者自我管理培训；（3）初级保健和专科医生随访， 为患者安排随访预约；（4）提高患者关于临床症状知识储备以及面对恶化症状的措施。这些组成部分由延续护理教练教授，由拥有慢性病自我管理硕士学位培训证书的老年护士担任延续护理教练， 他们的主要职能是鼓励患者自我管理并在患者、 护理人员与初级保健提供者之间进行直接沟通。延续护理教练进行评估，与患者一起完成出院准备清单， 培训患者如何利用自己的个人网络健康记录来提出个性化需求并提供个性化需求指导，以及提供药物管理监督，并在患者出院4 周内通过家访和电话随访患者， 增强护理的延续性和协调性。研究结果显示：此延续护理模式可以降低慢性疾病患者再入院率，改善患者疾病自我管理能力[10-12]。CTI 模式在短时间内可以改善患者的情况， 但对于需要长期护理的COPD 患者而言，CTI 模式延续护理时间较短，4 周后护理的延续性得不到保障，且对担任护理延续教练的人员要求较高， 符合条件的人员较少， 不能满足CTI 模式扩大规模普及应用；再者，该模式运用网络记录和共享患者个人健康信息，利用互联网+平台进行护理方案的实施和功能锻炼指导，但未依托互联网+对延续护理进行效果评价。1.3 SGH 延续护理模式 SGH 延续护理模式是新加坡中央医院目前使用的延续性家庭护理计划，适用于COPD、充血性心力衰竭和糖尿病等慢性疾病。该模式由家庭医生或全科医生、病例管理护士、物理治疗师、职业治疗师、言语治疗师和社会医务工作者组成多学科小组。以COPD 延续家庭护理计划为例，护士担任病例管理者， 同时给患者提供线下和网络平台上的COPD 自我管理相关知识教育。 在COPD患者出院的1 周内， 医生和护士完成第1 次家庭访视，评估患者的护理需求，建立患者健康电子档案，在初次家访后， 多学科小组为COPD 患者制定以患者为中心的个性化护理计划， 并通过网络信息平台与社区初级保健系统对接， 共享患者信息和护理方案，最长干预时间为6 个月，当COPD 患者护理需求稳定到可自我管理程度时， 就将其从延续性家庭护理计划中转移到社区初级护理系统中。研究显示，该模式可以降低慢性病患者出院后3 个月内的再入院率和疾病复发率，节约了医疗资源；该模式基于互联网+建立了COPD 患者的个人健康电子档案，并通过网络平台在医院和社区间进行患者信息和延续护理方案共享，实现了医院社区信息一体化[13-14]。

1.4 其他基于互联网+延续护理模式 国外诸多学者也在对非医院开发的互联网信息化平台外的网络途径，包括邮箱、网站、便携式移动电子联网设备等的普适性进行研究。

Nguyen 等[15]通过网络和常规途径指导患者功能锻炼和自我护理策略， 基于网络干预组通过智能手机、网络电子邮件、网站日记记录实时监控，从而更早发现患者病情变化；经过3 个月、6 个月和12 个月后数据对比发现，与常规护理组相比，基于网络沟通干预组可以提高患者自主参与呼吸功能锻炼的自我管理效能。 Nyberg 等[16]基于COPD 网站访问基础上对于COPD 患者自我管理能力进行研究中，该COPD 网站由2 个主要部分组成： 一个针对医疗保健专业人员，另一个针对患有COPD 的患者。患者部分通过增加患者的知识和技能来支持自我管理，经随访3 个月和12 个月数据对比发现，相比常规护理组， 访问COPD 网站的干预组对于COPD 功能锻炼教育知识的储备和自我护理主动性明显提高。Robinson 等[17]使用网站支持和联网的计步器，干预组的参与者访问网站， 并被要求在所有醒着的时间每天佩戴计步器， 每周上传步数并收到个性化的步数目标。该网站包含一个在线社区，促进COPD 患者获得社会支持， 并在网站获得疾病知识和自我管理等内容以增强COPD 患者自我效能。 3 个月随访对比数据发现， 互联网的使用显著改善COPD 患者的自我效能。

国外基于互联网+COPD 延续护理模式研究较为深入，患者接受度和网络平台普及使用度较高，但跨区域之间医疗信息共享渠道不通， 网络平台构建尚不完善。

2 国内基于互联网+COPD 延续护理模式现状

2.1 模式基本现况 2001 年，香港学者将延续护理概念引入中国[4]，虽起步较晚，但依托蓬勃发展的互联网产业，基于互联网+COPD 延续护理模式发展迅猛。 国内基于互联网+COPD 延续护理模式应用互联网技术（大数据平台、移动互联网、物联网和云计算等）和互联网思维，进行延续护理实践。基于互联网+COPD 疾病延续护理模式线上途径主要有： 基于常规通信软件的延续护理（微信公众号、微信咨询群、QQ 咨询群、短信提醒）、移动健康应用程序（APP）、网路信息化平台、大数据分析应用[18-20]。

基于常规通信软件的模式有：COPD 协同护理模式（CCM 模式）强调护士-家属-患者三位一体，该模式利用社交网络APP 应用，适用于意识清楚有一定自我护理能力的COPD 患者，护士通过电话访问、家访、社交网络平台等方式进行数据追踪，患者通过线上微信群或线下多个家庭交流来获得团体支持，患者及其家属亦能通过微信公众号或者微信群/QQ群获取功能锻炼和其他自我照护知识来提高自护效率[21-23]。朱顺芳等[24]团队在基于手机微信平台的多学科协作模式中发现， 使用常规通信软件可以帮助患者更及时地获取COPD 相关知识， 并提高自我护理效能。

2.2 模式的应用 马伟光等[25]在构建基于网络平台的管理模式中，设立了COPD 网站，并通过网站向患者投放自我管理相关的COPD 知识， 督促患者在网络平台主动学习并交流，研究结果显示，使用网络平台的患者自我管理效能明显提高。马玉平等[26]在COPD患者家庭用机械通气设备中运用了互联网云平台进行远程管理，患者较前呼吸系统症状有了明显改善，精神状态、睡眠质量也稳步提高。

基于互联网+COPD 延续护理运用的互联网平台，主要教育内容包括：推送健康教育知识、患者自我护理内容和自我监察项目指标、肺功能锻炼方式、饮食指导、收集和监测患者健康信息、再入院的预约诊疗等[27-28]。 基于互联网+延续护理模式需要多学科团队支持，尤其是网络信息化平台搭建，目前国内基于互联网+COPD 延续护理模式多是医院自主开发，处于起步阶段， 多用来采集COPD 患者的流行病学数据，网络平台相关人员设置、线上收费标准和网络运营都需要进行进一步探讨。 国内基于互联网+COPD 延续护理的研究团队， 积极整合利用互联网资源，提高延续护理的时效性，但仍存在医疗护理人力资源短缺，网络信息化平台建设缺乏，相关医疗规章制度不完善，延续护理收费标准未定等问题。

3 展望

国外部分机构或学者构建的基于互联网+COPD延续护理模式较为完善， 存在网络信息化平台建设不完善的问题。国内基于互联网+COPD 延续制缺乏制度化规范管理，延续护理认知度、城镇普及度低，随着大数据平台建设和互联网技术日渐成熟， 构建符合国情的基于互联网+COPD 延续护理模式是可以实现，并进行更广泛的推广应用的。