严重腹部创伤患者护理查房清单体系的构建

甄永祺，叶向红，王玲玲

（1.蚌埠医学院研究生院，安徽 蚌埠233000；2.中国人民解放军东部战区总医院，江苏 南京210000）

严重腹部创伤复杂性和隐匿性的特点， 决定了其主要护理内容为鉴别处理危及生命的损伤、 判断腹部异常症状和体征、追踪伤情的细微变化、掌握护理干预的基本原则[1]。 而患者的治疗和护理越复杂，医护人员就越容易遗漏一些基本的但很关键的循证治疗和护理措施[2]。 清单是以系统性、逻辑性、标准性为特点的列表，通过罗列可能发生的问题，以确保所有问题都被考虑或完成[3]。 国内外关于清单的研究主要包括手术安全核查清单[4-5]、自我照护清单[6]、查房清单[7-10]、重症监护室过渡期护理清单[11-12]、疾病随访清单[13-14]和健康教育清单[15]等，研究[7-10]称查房清单可规范诊疗流程、 减少遗漏错误、 改善患者结局。 目前国内外对查房清单的研究多局限于医疗查房，尚无关于护理查房清单的研究。 因此，本研究拟根据严重腹部创伤的特性构建护理查房清单体系，应用于每日床边护理查房中， 使严重腹部创伤患者的护理查房内容更加系统化、细节化，减少护理遗漏错误，提高循证护理措施在临床的依从性。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 包括7 名成员，分别为从事创伤方向临床研究的教授1 名、 外科重症监护病房副主任医师、主管护师各2 名、创伤方向护理研究生2名。 研究小组成员负责检索文献、编制访谈提纲、制定函询问卷、遴选专家、发放回收问卷、整合专家意见。

1.2 构建条目池 本研究通过文献回顾、半结构式访谈和专家会议初步构建清单条目。 （1）文献回顾：检索国内外与严重腹部创伤救护相关的文献， 提取有关证据条目。 英文文献数据库包括PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library；中文文献数据库包括中国知网、万方数据库、中国生物医学文献服务系统，检索时限为建库至2020 年7 月。 英文检索式为(“severe abdominal trauma” OR “abdominal trauma” OR “abdominal injuries” OR “trauma” OR“injury”) AND(“management” OR “nursing care” OR“critical care” OR “cure” OR “treatment”)；中文检索式为（“严重腹部创伤”OR“腹部创伤”OR“腹部损伤”OR“创伤”OR“损伤”）AND（“管理”OR“护理”OR“治疗”）AND（“方案”OR“指南”）。文献纳入标准为：国内外公开发表的与严重腹部创伤救护相关的文献；研究对象至少有一处为腹部创伤，年龄≥18 岁且ISS 评分≥16 分[16]；排除标准为：研究对象其他部位创伤严重程度超过腹部创伤；基础医学实验研究；质量评价等级为C 级的文献。 深度阅读最终纳入的文献，使用自行设计的表格提取数据资料，以评估、诊断、干预、评价等护理程序为基础，整理总结纳入的文献证据，初步拟定清单体系条目。 （2）半结构式访谈：选取我院外科重症监护病房的14 名护士进行访谈，内容包括：您认为当前的护理查房方式存在哪些问题？ 您认为您在护理严重腹部创伤患者时容易遗漏哪些护理问题和护理措施？ 您认为严重腹部创伤患者最重要的护理措施有哪些？ 访谈中详细记录每个访谈对象所提及的内容， 访谈后对谈话内容进行提炼与分析， 将出现率最高的内容增加到清单体系中。 （3）专家会议：将初步形成的条目交由专家评阅，根据临床实际对条目内容、语义表达提出修改意见，最终确定3 项一级条目，10 项二级条目和45 项三级条目。

1.3 形成函询问卷 包括4 部分内容：（1） 研究背景及目的；（2）专家一般情况调查表；（3）对不同条目的重要性、可操作性评价；（4）专家对本研究内容的熟悉程度和判断依据。

1.4 选择函询专家 从南京、北京、上海、武汉、兰州等地区遴选20 名专家。 遴选标准：（1）从事急救、创伤、重症或普通外科工作10 年及以上；（2）有医疗/护理中级及以上技术职称；（3）在本领域核心期刊发表论文2 篇以上，具备较高的学术水平。 专家均自愿参与本研究。 最终完成本研究的专家共18 名， 年龄34～54（43.39±6.64）岁；工作年限11～36（22.39±8.06）年；博士学历3 名（17%），硕士学历6 名（33%），本科学历9 名（50%）；正高级、副高级、中级职称各6 人（33%）。 专家从事普通外科、创伤外科、急救医学科等领域，专业方向为临床医疗、临床护理、护理管理等。1.5 专家函询 本研究通过微信、 电子邮件和直接送达的形式共进行2 轮专家函询。条目筛选标准为条目重要性和可操作性评分≥3.5，且变异系数＜0.25[17]。1.6 统计学方法 使用Excel 2019 和SPSS 25.0 进行数据录入和分析， 统计专家的积极系数、 权威系数、 专家意见协调程度以及各条目的重要性和可操作性赋值均数、标准差、变异系数。

2 结果

2.1 专家积极系数 专家积极程度由函询问卷的回收率决定， 通常认为专家积极系数在70%以上即积极性较高[15]。 本研究第1 轮发放20 份函询问卷，回收有效问卷18 份，有效回收率为90%，第2轮18 份问卷均收回，有效回收率为100%。 第1 轮函询中，有12 名专家共提出53 条修改调整意见，第2 轮函询中， 有11 名专家共提出26 条修改调整意见。

2.2 专家权威程度 由专家对问题的判断依据和专家对问题的熟悉程度决定。 一般认为专家权威系数（Cr）≥0.7 即研究结果可靠[15]。 本研究第1 轮函询中专家的判断依据为0.947，专家的熟悉程度为0.889，专家权威系数为0.918；第2 轮函询中专家的判断依据为0.953，专家的熟悉程度为0.878，专家权威系数为0.916。

2.3 专家意见协调程度 通常用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（W）表示。 变异系数越小说明专家间的协调程度越高[15]，通常认为变异系数应该＜0.25[17]。本研究2 轮函询后条目重要性和可操作性变异系数分别为0～0.189、0～0.192， 肯德尔和谐系数为0.356和0.358，差异有统计学意义。 说明专家意见基本趋于一致，咨询结果可靠，详见表1。

表1 专家意见协调程度

2.4 专家函询结果 经过2 轮专家函询，增加“严重腹部创伤相关护理评价”为一级条目，包括“护理过程评价”和“护理效果评价”2 项内容；增加“评估是否合并其他部位损伤（胸部、颅脑、四肢等）”“遵医嘱给予镇痛镇静药物，并调整持续用药的输注速度”“每2～4 h 监测1 次腹内压，与医生沟通监测的结果及变化趋势”“患者病情稳定后抬高床头30°～45°，预防误吸和反流”“根据口腔清洁程度，每日2～6 次口腔护理，预防口腔感染”5 项三级指标；将“评估受伤史”“评估受伤部位”合并归纳到“伤情评估”中；将“评估腹部形态、皮肤颜色、肠鸣音”“评估有无压痛、反跳痛、肌紧张” 修改合并为“评估腹部症状体征（伤口类型、腹部形态、腹腔穿刺结果、腹胀腹痛、腹膜刺激征等）”；将“人工气道加温湿化”“间断雾化吸入，按需吸痰，评估痰液情况”修改合并为“听诊痰鸣音、按需吸痰，按照痰液性状采取不同的氧疗湿化方式和湿化装置，结合间断雾化治疗”。 最终形成3 项一级指标，11 项二级指标、42 项三级指标的严重腹部创伤患者护理查房清单体系。 各级指标专家函询结果见表2。

表2 专家函询结果

续表2

3 讨论

3.1 函询结果的可靠性分析 本研究邀请的专家来自南京、北京、上海、武汉、兰州等全国7 个省市，地域跨度较广。专家学历涉及本、硕、博3 个层次，工作涵盖护理管理、临床护理、临床医疗多个领域，专业涉及急救医学、创伤外科、普通外科、重症医学多个方面，专家的选择具有高度地域性和学科代表性。

本研究专家人数符合德尔菲专家函询的一般人数要求[17]。2 轮函询的问卷回收率分别为90%和100%，均＞70%，表明本研究专家积极性较高。 2 轮函询专家权威系数分别为0.918 和0.912，均＞0.7，表明专家的权威性较高[15]。 第1 轮函询条目重要性和可操作性的变异系数范围分别在0.047～0.208 和0.063～0.209，第2 轮函询条目重要性和可操作性的变异系数范围分别在0～0.189 和0～0.192，2 轮函询的变异系数均＜0.25，表明专家函询意见趋于统一[17]。 第1 轮函询条目重要性和可操作性的和谐系数分别为0.259和0.270，第2 轮函询条目重要性和可操作性的和谐系数分别为0.356 和0.358，均在0～1 之间，且P＜0.001，说明专家协调程度较好[14]，函询结果可靠。

3.2 严重腹部创伤患者护理查房清单体系的临床意义 据统计， 严重腹部创伤在严重创伤中占比高达20%以上，并有约20%的死亡率，位居致死性创伤第3 位[18]。 腹部发生机械性创伤时常累及多个脏器，伤情隐匿复杂， 如何在伤情的不同发展阶段提供及时、全面的治疗与护理，是临床救护最重要的内容。WHO 将清单定义为：辅助临床医务人员将目前最佳的科研证据应用于实践的工具。 它能聚焦于一项临床问题， 将证据中最核心的措施转化为简洁明确的核查项目以规范诊疗行为[11]。 本研究聚焦于严重腹部创伤的特殊性构建护理查房清单体系，通过评估、诊断、干预、评价等步骤为严重腹部创伤患者提供标准化护理查房框架。包括“严重腹部创伤相关护理评估”、“严重腹部创伤相关护理问题及护理措施”、“严重腹部创伤相关护理评价”3 个维度，其中评估维度包括“伤情评估”和“症状与体征评估”2 个主要方面共6 个条目，干预维度包括“休克预防及护理”、气道管理与氧疗”、“低体温预防及护理”、“镇痛镇静管理”、“腹腔开放与管道护理”、“预防感染”、“肠内营养支持护理”7 个主要方面共29 个条目， 评价维度包括“护理过程评价”和“护理效果评价”两方面内容共7 个条目。 清单条目涉及严重腹部创伤患者护理内容的各个方面，护士根据此清单进行护理查房时，能够明确护理的方向和要点， 可以在短时间内对重要环节进行检查， 同时有利于提高护理人员对循证措施、临床指南的依从性和医嘱执行率。 此外，该清单体系的应用创新了护理查房模式， 使护理查房内容更加结构化、细节化，对指导护理人员实施护理措施， 为严重腹部创伤患者提供最佳护理服务具有重要的临床意义。

3.3 严重腹部创伤患者护理查房清单体系具有实用性 本研究以护理程序为框架构建严重腹部创伤患者护理查房清单体系。在护理程序中，护理评估最基本的环节，为护理诊断和护理干预提供依据。本清单体系中“严重腹部创伤患者相关护理评估”中“评估腹部症状体征” 指导护士全面评估“腹部伤口类型、腹部形态”等内容，是给予腹部创伤针对性护理的前提。 失血性休克是导致创伤患者死亡的重要原因[19]，积极评估患者循环功能及生命体征的变化，能够帮助护士及时发现患者休克征象并采取护理干预。 低体温是创伤患者死亡的独立危险因素[20]，导致患者预后较差，病死率较高[21]。 早期识别影响低体温发生的危险因素，判断低体温严重程度，可指导护士进行低体温分级监测和护理。除护理评估之外，临床观察也可为诊断治疗提供可靠依据。 肠瘘合并腹腔感染是腹部创伤术后常见严重并发症， 致死率可达20%～60%[22]， 腹腔开放疗法是治疗腹腔感染的重要手段[23]。 本清单强调护士应加强“腹腔开放与管道护理”，主动做好腹腔开放操作的护理配合，“密切观察腹腔填塞敷料的浸润情况”、“保持双套管引流通畅，密切观察腹腔引流液颜色、性状和量”可及时发现并有效避免再出血的发生[24]；严重腹部创伤患者实施早期肠内营养能够降低肠源性感染发生率[25]。 肠内营养期间“密切观察患者有无腹胀、腹泻以及恶心、呕吐等不适”、“监测患者体重及营养指标变化，及时调整营养计划”，改善患者营养状况，提高机体抵抗力，促进患者预后。 综上所述，本清单条目涵盖临床观察、临床评估、护理查体等多方面，具有一定的循证依据和科学性，且内容简洁明确，指导护士主动评估、早期干预、有效动态管理，具有一定的实用性。