《临证指南医案》治疗便秘用药规律*

彭瑶，喻斌

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

便秘是常见的消化系统疾病之一，普通人群中便秘的发生率为0.7% ～79%［1］。便秘往往病程长，患者易出现肛周疾病，严重者可引发心脑血管疾病［2］。目前，临床治疗便秘主要采用泻药、促动力药、微生物制剂等，虽然在一定程度上可缓解患者不适症状，但停药后症状易于反复，需长期依赖药物治疗，具有一定的不良反应，患者生活质量难以提高。中医注重辨证施治，能较好地改善患者排便困难症状，且不良反应少，具有其独特优势。笔者基于数据挖掘技术探索叶天士治疗便秘用药规律，以期为临床治疗便秘提供新的诊疗思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源手动翻阅《临证指南医案》［3］，收集其中被诊断为“便秘”的医案，这些医案散见于“便闭”“脾胃”“肺痹”等篇目中，所收集的医案诊断明确，记载了明确的药物组成。

1.2 数据处理参考2015年版《中华人民共和国药典》［4］，对所收集医案中的药名进行标准化处理，例如把“川连”标准化称为“黄连”，“浓朴”标准化称为“厚朴”，将“仙灵脾”标准化称为“淫羊藿”。参照《中药学》［5］对中药药性、药味、归经、药物类别进行规范分类，例如“枇杷叶”苦，平，入肺、胃经，属止咳平喘药。

1.3 统计学方法将所提取的便秘医案中的中药名称、药性、药味、归经及类别信息录入到Excel 2013，建立便秘方剂数据库。运用SPSS Statistics 21.0软件进行聚类分析。频数分析、聚类分析是常用的数据挖掘方法［6］，运用上述方法对所提取的方药信息进行挖掘与分析。

2 结果

筛选并整理出37则便秘医案，共计46诊次，46个处方。

2.1 《临证指南医案》治疗便秘处方高频用药频次分析通过频数分析得到，纳入的46个处方共涉及102味中药，用药频次达310次，用药次数≥4次的中药共32味，见表1。

表1 《临证指南医案》治疗便秘处方中用药频次≥4次的中药 次

2.2 《临证指南医案》治疗便秘处方用药类别分析46个处方共涉及15个用药类别，见表2。

表2 《临证指南医案》治疗便秘处方用药类别分析 次

2.3 《临证指南医案》治疗便秘处方用药归经分析中药归经统计结果显示，主要归肺经、肝经、胃经、脾经、肾经，其次为心经与大肠经，见表3。

表3 《临证指南医案》治疗便秘处方用药归经分析 次

2.4 《临证指南医案》治疗便秘处方药味分析中药药味统计结果显示，排在前3位的分别是甘、苦、辛，见表4。

表4 《临证指南医案》治疗便秘处方药味分析

2.5 《临证指南医案》治疗便秘处方药性分析中药药性统计结果显示，排在前3位的分别是寒、温、平，见表5。

表5 《临证指南医案》治疗便秘处方药性分析 次

2.6 聚类分析运用SPSSStatistics21.0软件对上述32味高频中药进行聚类分析，采用系统聚类法中的Ward算法，得到树状图，见图1。根据树状图，将高频药物分为5组，见表6。

表6 聚类分析树状图高频药物分组

图1 中药聚类分析树状图

3 讨论

数据挖掘技术是时代发展的产物，在中医药领域应用日益广泛［7］。应用数据挖掘技术对《临证指南医案》治疗便秘的医案进行用药频次、用药类别、药味、药性、归经、高频药物分组分析，总结出叶天士诊治便秘的用药规律，所得结果具有一定的客观性及全面性。

从用药频次来看，排在前10位的中药依次为：杏仁、栀子、当归、郁金、川楝子、瓜蒌、柏子仁、郁李仁、桃仁、紫菀。杏仁、柏子仁、郁李仁、桃仁，质润多脂，具有润滑性缓泻之功；当归甘、辛、温，能补血以润肠通便。对于形瘦、血虚津少、脉弱的便秘患者，在治疗上叶天士认为，切忌使用峻猛攻下的药物，主张润燥通塞，常选用上述药物治疗。《临证指南医案·卷四·肠痹》云：“大便经旬不解，皮肤麻痒，腹中鸣动，皆风湿化热，阻遏气分，诸经脉络皆闭，昔丹溪谓肠痹，宜开肺气以宣通，以气通则湿热自走，仿此论治。”叶天士认为，便秘属湿热之邪阻遏气分者，在治疗上当下病上取，理肺气以开降之，常用药物有杏仁、瓜蒌、紫菀、郁金，若湿热便秘肠道郁热较甚者，可加用栀子及川楝子，栀子苦寒，入心、肺、三焦经，泻火除烦。有动物实验研究［8］表明栀子具有泻下的作用，且使用栀子的剂量越大其泻下作用越明显。川楝子苦寒，《本草经疏》记载：“楝实，主温疾伤寒，大热烦狂者，邪在阳明也，苦寒能散阳明之邪热，则诸证自除”。

从用药类别来看，叶天士治疗便秘以补益药、清热药、化痰止咳平喘药、活血化瘀药为主。补益药又有补气、补血、补阴、补阳之分，气虚便秘者叶天士多用人参、甘草之类补脾益肺，润肠通便；血虚便秘者用当归、白芍、阿胶之类养血润燥通便；阴虚便秘者可选用天冬、麦冬、石斛、北沙参、枸杞子、龟甲之类滋阴增液，润肠通便；阳虚便秘者可选用肉苁蓉、锁阳、淫羊藿、沙苑子之类补益肾阳而通便。对于热秘，叶天士常用栀子、黄连、黄芩、知母之类的苦寒清热药来清泄胃肠之热。叶天士在《临证指南医案·肺痹》说道“肺与大肠为表里又与膀胱通气化，故二便之通闭，肺实有关系焉。”化痰止咳平喘药大多入肺经，如若使得上焦肺气宣畅，则下窍亦自通。便秘患者往往病程长，反复发作，叶天士认为，病久瘀热在血，故可加用红花、桃仁、乳香之类的活血化瘀之品。

从药物归经来看，主要入肺经、肝经、胃经、脾经、肾经，其次为心经与大肠经。肺和大肠相表里，肺为清肃之体，能促进大肠传化糟粕。肝主疏泄，食物的消化吸收与肝关系密切，若肝气郁滞，则气滞不行，腑气不能畅通发为气秘。脾与胃在生理上是气机升降相因的，如果脾的运化功能失常，胃失和降，易致肠中不通，引发便秘。肾司二便，粪便的排泄与肾阳、肾阴相关，若肾阴不足，不能制阳，则虚火内生，耗伤阴液引发便秘；若肾阳不足，温煦功能减退，使大肠不能正常发挥传输之功，最终导致便秘。心为“生之本”，《血证论·脏腑病机论》曰：“心为火脏，烛照万物。”心对全身脏腑都具有调节作用。便秘的病位虽在肠腑，但叶天士注重从多脏腑燮调治疗便秘。

从药味来看，以甘、苦、辛为主，其中又以甘味药为最多，甘味药“能补能和能缓”，具有补虚、和中等作用。苦味药“能泄、能燥、能坚”。一般来说，能清热泻火、通利大便的药物药味多含有苦味。辛能润之，张元素在《珍珠囊》一书中说道：“辛能散结润燥，致津液通气”，有研究发现，大多数的便秘方剂中含有辛味药［9］。

从药性来看，以寒性、温性、平性药为主。年轻便秘患者常饮食不节，嗜食辛辣或肥甘厚腻之品，胃肠郁热内生，致大便干结，故用寒性药能清胃肠之热，使大便得通。年老便秘者气虚阳衰，用温性药物温润以通之。平性药是指寒、热之性不甚明显的药物，能缓和药性。

聚类分析得到5个药物分组，C1组中人参、天冬、生地黄等3味药即为三才汤，具有补气养阴生津之功效，此组药适用于阴津亏虚、肠道失濡的便秘。C2组体现的是从肝胃论治便秘，此组中半夏、茯苓相伍即为大半夏汤，能温补胃阳；芦荟苦寒，能泻下通便、清肝泻火；枳实、陈皮能行气除满消胀。C3组体现的是清热、理气、利水渗湿药之间的配伍使用，适用于湿热便秘。对于血枯津亏的便秘患者，叶天士认为当用三才封髓丹、五仁润肠丸、虎潜丸等。C4组中松子仁、柏子仁、桃仁、郁李仁、大黄、当归即为五仁润肠丸的主要组成药物，具有润肠通便之功。此外，此组中的红花、桃仁、当归又为通幽汤的重要组成药物，具有养血活血，润燥通幽之功，多项临床研究表明，通幽汤治疗老年性便秘具有显著疗效［10-11］。C5组药物特点是5味药均能入肺经，大便的通闭与肺有着较为密切的联系，故此组药体现出从肺论治便秘的特点。

综上所述，叶天士辨证论治便秘常以润燥通塞、苦寒泄热、辛润开肺、行气活血化瘀为治疗大法。本次研究通过频数分析、聚类分析初步得出了叶天士治疗便秘的组方用药规律，所得结果仍需要临床实践的检验。