80岁及以上高龄骨科患者术后并发症之间的关联性

袁术鹏 高经纬 徐聪 孙研 王皓 张兴平

(1中国中医科学院附属望京医院，北京 100102；2北京市通州区中西医结合医院)

2030年80岁及以上的高龄老年人口预计占比15.83%，随着人口老龄化社会的加剧，老年骨折患者也将日益增多〔1，2〕。然而随着年龄和术前合并疾病的增加，术后并发症的发生率也在增加〔3〕。所以与年轻人群相比，老年患者在考虑骨科手术时，由于术前合并疾病的增多和身体功能的下降通常有更多的术后并发症〔4，5〕。老年骨科患者术后的高并发症发生率和高死亡率给骨科医生带来了很大的挑战〔6〕。为了解80岁及以上高龄骨科患者术后并发症之间的关联性，本研究通过对80岁及以上高龄骨科手术住院患者病历数据分析，从中发现术后并发症之间的内在联系与规律，从而为临床治疗方案的优化和术后并发症的预防提供参考依据。

1 资料与方法

1.1数据来源 数据来自中国中医科学院望京医院信息管理系统，出院日期为2003年7月1日至2014年12月31日的80岁及以上高龄骨科患者住院病历信息。提取内容主要为5个部分，包括一般信息、诊断信息、检验结果、检查结果、病例中明确记录的术后并发症。

1.2纳入排除标准 纳入标准：①因骨科疾病在望京医院住院的患者；②患者年龄≥80岁；③行手术治疗。排除标准：临床资料不全影响判断者。

1.3数据采集 根据中国中医科学院望京医院住院病人电子病历首页查询系统查询符合纳入排除标准的病历的病案号，制定名单列表，然后由医院信息管理系统(HIS)中导出列表上病人的电子病历，同时由实验室信息系统(LIS)中导出患者的检验记录，心电图、B超、胸片、CT、磁共振成像(MRI)等检查结果及部分病历在病案室手工采集。将收集到的各项数据输入Excel表，建立基础数据库。

1.4数据预处理 数据规约：对检查检验指标的连续型特征统一单位，并按术前术后划分，并取极值，离散型特征进行类别规范。异常值和缺失值处理：首先，部分缺失值经医学专家确认后在原数据补全。无法补全者根据不同数据类型按照以下规定补全：①录入导致的异常值修正或用缺失值替代；②连续变量由于不符合正态分布，偏度较大，用中位数插补；③离散变量用众数插补相应的缺失值〔7〕。标准化：①连续特征采用z-score标准化方法转换，经转换后的数据满足均值为0标准差为1；②离散特征做one-hot变换，实现离散特征的标准化。

1.5术后并发症的判定规则 ①根据病历信息中入院记录、病程记录、会诊记录、出院记录的诊断信息确定术后并发症。②根据术前术后的检验检查结果的差异性进行判定〔例如：术后男性血红蛋白(Hb)<130 g/L，女性Hb<120 g/L,术前正常或程度较术后数值更低者判定为贫血并发症〕。

1.6统计学方法 采用SPSS21.0软件对高龄骨科术后患者的基本情况进行描述性统计分析，采用Clementine12.0进行相关术后并发症的关联性分析。

2 结 果

2.1数据提取结果的一般信息 根据纳入排除标准，共提取患者病案号526例，经筛查发现数据中有重复出现的病案号24例，均为2次住院手术，2次住院时间均超过1年，经讨论决定作为新的病历来研究，不予剔除。其中最早出院时间为2003年7月18日，最晚出院时间为2014年11月22日。患者年龄最大100岁，最小80岁，男性平均年龄为83.81岁，女性平均年龄84.17岁，男性患者177例(33.65%)，女性患者349例(66.35%)，术后并发症发生率为72.95%。

2.2术后并发症统计 按照每种并发症的出现频数和百分比统计术后并发症的发生情况，共统计到28种术后并发症分别为：贫血289例(54.94%)，低蛋白血症215例(40.87%)，肺部感染124例(23.57%)，低钾血症100例(19.01%)，低钠血症81例(15.40%)，泌尿系统感染43例(8.17%)，下肢深静脉血栓36例(6.84%)，低氯血症32例(6.08%)，应激性溃疡15例(2.85%)，呼吸衰竭13例(2.47%)，上消化道出血12例(2.28%)，房性心律失常、胃肠功能紊乱、急性左心衰各8例(1.52%)，尿潴留7例(1.33%)，肺栓塞5例(0.95%)，代谢性碱中毒、支气管哮喘各4例(0.76%)，呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、急性全心衰、高钠血症各3例(0.57%)，急性肾衰竭、呼吸性酸中毒各2例(0.38%)，ARDS、心肌梗死、高钾血症、缩窄性心包炎各1例(0.19%)。高龄老年术后并发症主要集中于贫血、低蛋白血症、肺部感染、低钾血症、低钠血症。

2.3术后并发症关联性分析 采用Apriori关联算法进行术后并发症之间的关联性分析，取置信度92%及以上、支持度5%及以上的关联分析结果由高到低进行排序。关联性较大的术后并发症主要为：贫血、低蛋白血症、低钾血症、低钠血症、低氯血症、肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓。见表1。

表1 术后并发症关联分析结果(%)

续表1 术后并发症关联分析结果(%)

3 讨 论

80岁以上老年人常合并多种慢性疾病，致使患者术后容易出现肺部感染、下肢静脉血栓、贫血等术后并发症〔8，9〕。本研究数据来源于真实世界的临床数据，但由于纳入患者年龄的特殊性，且只来源于一家医院，导致可用于研究的数据量较小。

研究显示老年人代偿能力差，由于创伤后失血及术中失血，创伤后应激反应，术后白蛋白半衰期缩短等因素，常导致患者术后出现贫血和低蛋白血症〔10～12〕。本研究结果显示术后低蛋白血症和贫血发病率最高。患者发生贫血、低蛋白血症会导致免疫功能低下，会增加患者发生各种并发症风险〔13〕。关联结果显示：肺部感染与贫血两种并发症常同时出现。而患者术后贫血的发病率最高，故对术后贫血患者应及早进行纠正，避免肺部感染的同时出现。有研究〔14～16〕资料显示，低蛋白血症能延缓机体组织愈合，降低抗感染能力，是肺部感染和泌尿系统感染的独立危险因素。本研究中，泌尿系统感染与贫血和低蛋白血症显示出较强相关性；当贫血与低蛋白血症同时出现时，高患者同时出现泌尿系的概率更高。

本研究结果显示，电解质紊乱也是高龄骨科患者术后的常见并发症，主要包括低钾血症、低钠血症、低氯血症。肾单位在 40岁以后随年龄每年减少0.5%～1.0%，70岁时丢失有效肾小球达30%～50%〔17〕。80岁高龄骨科患者，皮质肾单位丢失，术中、术后失血及术后禁食、吸收功能减弱等，都是术后电解质紊乱的主要因素〔18〕。有研究〔19〕通过对53 236例住院患者的研究发现，住院患者低钠血症的发生率为38.2%，高于本研究。有研究认为，低钠血症可以影响破骨细胞的数量及活性，参与骨代谢，应及早发现低钠血症，进行必要的临床干预〔20〕。老年肺部感染常合并电解质紊乱，以低钠血症、低钾症最为常见〔21,22〕。本研究由于置信度设置较高，并未发现低钠血症、低钾血症与肺部感染的较高关联性。常规认为氯离子的代谢伴随在Na+，H+的变化之后，为继发过程，故常伴随出现〔23〕。

白细胞介素(IL)-6是参与损伤性应激反应的炎性反应因子，并与损伤的严重程度相关〔24〕。IL-6 等炎症介质作用于肝细胞，抑制白蛋白的生成，可导致低蛋白血症〔25〕。此外，IL-6 还可以诱导C反应蛋白和纤维蛋白原而促进血栓形成〔26〕。上述原因可导致术后低蛋白血症的患者，有较高风险同时患有下肢深静脉血栓。本研究结果也显示，低蛋白血症与下肢静脉血栓+贫血有一定相关性。