地塞米松联合西咪替丁导管预处理对老年肿瘤患者PICC所致静脉炎的预防作用

张晓松 张红梅 高烨雪 黄海玲 常学优 张为佳

(1华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000；2唐山市第二医院)

经外周中心静脉置管(PICC)是指将导管经外周静脉穿刺插入后固定于上腔静脉或锁骨下静脉并长期留置的置管方法，在临床上可用于肿瘤患者化疗〔1〕。机械性静脉炎为PICC最常见的并发症之一，其中老年患者由于身体抵抗力低，血管弹性差等原因，发生率可高达18.0%～26.7%〔2〕。静脉炎的发生会增加患者疼痛、延缓治疗进程、增加治疗费用，严重者会因继发感染而引起败血症〔2〕。有研究报道〔3〕，在置管前用地塞米松溶液预处理导管可降低静脉炎的发生率；也有研究显示〔4，5〕，西咪替丁在静脉炎的防治方面具有一定作用；也有学者证实二者联合应用在预防PICC所致静脉炎的效果良好〔6〕。本研究旨在探讨地塞米松联合西咪替丁预处理导管对PICC所致机械性静脉炎的预防作用及安全性。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年5～10月于华北理工大学附属医院行PICC置管术的老年恶性肿瘤患者476例。纳入标准：①住院患者；②符合PICC置管要求；③同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①凝血功能异常者；②有药物过敏史者；③穿刺局部皮肤有皮疹者；④血管外科手术史者；⑤静脉血栓史者。退出标准：置管不足7 d即拔管或死亡的患者。随机数字表法分为3组，其中生理盐水(NS)组162例，地塞米松(DXMS)组158例，地塞米松与西咪替丁联合用药(DC)组156例。在研究过程中9例退出，置管后不足7 d 4例，死亡12例，最终完成研究451例，其中 NS组155例，DXMS组149例，DC组147例。3组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2试验材料 研究所用导管为4.0 F三向瓣膜导管(美国巴德公司)，地塞米松磷酸钠注射液(5 mg/ml)、西咪替丁注射液(1 mg/ml)、生理盐水及各种注射器均为同一生产批号。

1.3实验设计 本研究由静脉配置中心2名护士负责标注试验编号和配制试验溶液，由3名具有PICC穿刺资格且置管经验丰富的专科护士负责为患者实施PICC置管，本次课题研究人员负责观察结果，阳性结果需由2人判定成立。研究过程中患者、操作者和观察者均不知分组情况。

1.4操作方法 3组均按标准操作程序行PICC置入，在预处理导管时分别用不同的浸泡液对导管进行预冲激活和浸泡，浸泡时间5 min。NS组溶液为40 ml生理盐水，DXMS组为40 ml、浓度为0.125 mg/ml的地塞米松溶液(1 ml地塞米松加生理盐水至40 ml，充分混匀)，DC组为40 ml地塞米松和西咪替丁混合液(将5 ml西咪替丁加入35 ml浓度为0.125 mg/ml的地塞米松溶液中充分混匀)。浸泡液浓度配置方法和导管浸泡时间参考邱晓含等〔5〕、陈桂英等〔7〕的实验研究。

表1 3组一般资料比较

1.5观察指标 观察3组静脉炎及其他并发症的发生情况，研究者每天观察1次，直至置管后7 d 。出现阳性结果时，需2名护士一起诊断。静脉炎：依据美国INS规定的标准〔6〕判断患者是否发生静脉炎及静脉炎的不同分级。0级：局部无症状；I级：局部出现红、肿、热、痛等症状，静脉无条索样改变，未触及硬结；Ⅱ级：局部出现红、肿、热、痛等症状，静脉出现条索样改变，但未触及硬结；Ⅲ级：穿刺点出现红、肿、热、痛等症状，静脉发生条索样改变且可触及硬结，长度>2.5 cm。并发症：观察患者置管期间是否出现堵管、渗血、感染、过敏等并发症，并进行记录。①堵管：滴速减慢，抽回血有阻力，冲管困难。②渗血分级〔8〕，0级：穿刺后24 h内敷料出现少量渗血为正常现象；Ⅰ级：活动时穿刺点出现渗血且渗湿敷料；Ⅱ级：平卧时穿刺点出现渗血且渗湿敷料；Ⅲ级：穿刺点出现渗血且难以止住，甚至沿 PICC管壁溢出。③感染：穿刺点出现红、肿、热、痛，严重时有脓性分泌物。④过敏分级〔9〕，轻度：局部皮肤瘙痒及轻微红斑(面积<5 cm×5 cm)；中度：局部皮肤瘙痒，穿刺点周围出现红斑、丘疹或粟粒状皮疹(面积≥5 cm×5 cm且≤10 cm×10 cm)；重度：穿刺点周围出现水疱、糜烂、渗出液(面积>10 cm×10 cm)。

1.6统计分析 采用SPSS17.0软件进行单因素方差分析、χ2检验。

2 结 果

2.13组静脉炎发生情况比较 3组静脉炎发生率差异有统计学意义(χ2=18.403,P=0.000)，且DXMS组和DC组均低于NS组，DC组低于DXMS组差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 3组静脉炎发生情况比较〔n(%)〕

2.23组其他并发症发生情况比较 3组临床观察出现的渗血和过敏均为Ⅰ级表现。3组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.117,P=0.943)，见表3。

表3 3组其他并发症发生情况比较〔n(%)〕

3 讨 论

PICC所致的机械性静脉炎是一种急性无菌性炎症，主要由于导管在留置过程中会因摩擦、撞击血管壁而造成血管内膜损伤和痉挛，从而激惹静脉壁所致，通常在置管后1 w内发生，高发时期为置管后48～72 h〔10〕。目前，通过使用药物激活、浸泡来预处理导管，从而预防PICC所致机械性静脉炎的方法，由于其方便、安全、副作用小等优点在临床上得到了广泛使用。

3.1地塞米松预处理导管对静脉炎的预防作用 在一系列用来预处理导管的药物中，以地塞米松的应用最为普遍〔3，11〕。地塞米松是一种强效糖皮质激素，具有很强的抗炎、抗过敏及抑制免疫的作用。在机械性静脉炎发生时，血管内皮细胞受损伤刺激会释放5-羟基色胺、组胺、缓激肽、前列腺素等炎症介质，形成局部炎症反应〔10〕。而地塞米松在炎症发生的早期可抑制炎症介质的形成，减少5-羟色胺和缓激肽的释放，收缩血管，降低毛细血管的通透性，从而抑制炎症的产生，缓解炎症导致的红、肿、热、痛等症状〔12〕。多项研究显示〔3，6，13〕，采用0.125 mg/ml地塞米松溶液预处理导管可有效降低PICC所致机械性静脉炎的发生率。本研究结果之相一致。

3.2西咪替丁预处理导管对静脉炎的预防作用 有研究显示〔4〕，血管内皮细胞可通过表面的H2受体来介导组胺的作用，促进静脉炎的进程，而西咪替丁作为H2受体拮抗剂，可通过抑制H2受体的表达来发挥拮抗组胺的效果，从而在防治静脉炎的发生发展中起到一定作用。Wang等〔4〕通过动物实验证实，西咪替丁静脉注射可有效预防长春瑞滨所致静脉炎，Vassilomanolakis等〔14〕临床试验也得出同样结论，西咪替丁对静脉炎有明显的防治作用，有效率达94%。随后邱晓含等〔5〕尝试将西咪替丁用于PICC置管前的导管预处理，发现采用0.125 mg/ml的西咪替丁溶液预处理导管可有效降低PICC所致机械性静脉炎的发生率。

3.3地塞米松联合西咪替丁预处理导管预防静脉炎的应用前景 赵慧华等〔11〕研究显示，将地塞米松和西咪替丁联合应用来预防PICC所致静脉炎，发现效果良好，但给药方式为静脉注射，目前未有研究在导管预处理中将二者联合使用。孙惠斌等〔15〕在研究西咪替丁与常用糖皮质激素配伍稳定性时提出，西咪替丁与地塞米松配伍溶液相对较稳定，基本上无物理性配伍禁忌。本研究结果显示，二者联合应用较为安全。

另外，本研究结果说明，地塞米松和西咪替丁联合应用可有效预防PICC所致机械性静脉炎，且效果优于单一使用地塞米松。此外，地塞米松的副作用之一是促进胃酸、胃蛋白酶分泌，可引起消化性溃疡，而西咪替丁的药理作用恰好是抑制胃酸分泌，在一定程度上可以拮抗地塞米松引起的胃肠道不良反应。而且，本研究结果说明二者的应用相较于生理盐水可能更易引起过敏反应，因此在临床应用中应重点观察患者的皮肤状况。

综上，在通过预处理导管来预防PICC所致机械性静脉炎方面，地塞米松与西咪替丁具有协同作用，二者联合应用预处理导管的效果优于单一使用地塞米松。