改良喉返神经淋巴结清扫对老年胸腔镜食管癌手术患者预后的影响

李存江 张辉

(徐州市中心医院，江苏 徐州 221000)

手术是食管癌的主要治疗方式，目前微创食管癌切除术由于较开放手术具有恢复快、创伤小的特殊优势，逐渐广泛应用于食管癌的治疗〔1〕。在食管癌手术中，喉返神经旁淋巴结(RLNLN)清扫是重点与难点。一方面，由于喉返神经位于气管食管沟内，较难清扫，转移率相对较高，而RLNLN转移是食管癌手术患者预后的重要影响因素，对RLNLN的清扫具有重要意义〔2〕。研究表明，RLNLN清扫可显著提高食管癌患者的5年生存率〔3〕。另一方面，RLNLN清扫也是食管癌手术治疗的难点，由于喉返神经位置特殊，且上纵隔空间小，解剖复杂，造成RLNLN清扫难度高〔4〕。且在食管癌手术中清扫RLNLN时容易损伤喉返神经，造成术者清扫不彻底的情况发生，从而影响预后〔5〕。近年来，改良喉返神经淋巴结清扫出现并应用于食管癌患者的手术治疗中，取得了一定效果，已被证明可有效解决RLNLN清扫不彻底和损伤性大的问题〔6〕。但目前关于改良喉返神经淋巴结清扫对老年食管癌患者预后的影响相关研究较少。本研究拟分析改良喉返神经淋巴结清扫对老年胸腔镜食管癌手术患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机数字表法将2015年1月至2017年3月徐州市中心医院进行胸腔镜食管癌手术治疗的34例老年患者分为观察组与对照组各17例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者与家属均知情且自愿签署同意书。观察组男15例，女2例；年龄61～78岁，平均(71.21±5.86)岁；体重指数18.19～24.75 kg/m2，平均(22.39±0.97)kg/m2；病灶位置：食管上段9例，中段7例，下段1例。对照组男14例，女3例；年龄62～79岁，平均(71.25±6.02)岁；体重指数18.25～24.46 kg/m2，平均(22.43±0.94)kg/m2；病灶位置：食管上段8例，胸中段7例，下段2例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2入选标准 纳入标准：①符合《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见精简版(2014年，北京)》〔7〕中食管癌诊断标准；②经病理检查结果确诊为食管癌；③经病史、胃镜检查、放射学检查、实验室检查等确定无其他重要脏器器质性病变；④无凝血功能障碍。排除标准：①合并内分泌系统，血液系统或心、肝、肾疾病；②合并上消化道出血、食管狭窄等其他严重消化系统疾病；③合并其他恶性肿瘤；④心肺或肝脏、肾脏功能不全；⑤存在明显的外侵或穿孔迹象；⑥出现远处转移。

1.3手术方法 两组均接受胸腔镜食管癌切除术治疗，均应用McKeown术式。

1.4淋巴结清扫方法 (1)观察组给予改良喉返神经淋巴结清扫。将气管食管沟筋膜打开，气管下段与左主支气管利用卵圆钳牵引，使食管气管沟暴露。由下至上紧贴气管左缘锐性结合钝性游离，在不损伤神经鞘膜的基础上清除左侧喉返神经周围淋巴组织。若有渗血现象对术野造成影响则应使用止血的纱布压迫止血，再进行淋巴结清扫，避免左喉返神经损伤，移开止血纱布后进行解剖。(2)对照组给予传统淋巴结清扫。胸腔镜下，使用吸引器对气管压迫向一侧暴露食管气管沟，锐性结合钝性自下而上游离左侧喉返神经起始部到颈胸交界，清扫淋巴结。

1.5术后处理方法 给予鼻饲管肠内营养、肠外营养，术后7 d行食管造影，观察吻合口愈合情况，检查是否出现吻合口瘘，若无异常可拔除胃管经口进食。根据术后具体病理情况与患者意愿进行术后辅助放化疗，结束后进行随访。随访时对患者进行常规体检与颈部彩超、电子胃镜、胸腹部增强CT，对复发率与生存率进行统计。

1.6评价指标 ①手术相关指标：比较两组术中出血量及手术时间、术后胸管留置时间与住院时间比较。②淋巴结清扫情况：比较两组RLNLN清扫时间及左、右RLNLN清扫数量。③预后情况：随访3年，比较两组生存率与复发转移率。④并发症：比较两组并发症发生情况，包括心律失常(通过心电图判断)、吻合口瘘(X线检查可见吻合口附近或纵隔有造影剂外溢)、喉返神经损伤(术后声音嘶哑或喉镜示声带麻痹)。

1.7统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术相关指标 两组术中出血量、手术时间、术后胸管留置时间与住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组淋巴结清扫情况比较 观察组RLNLN清扫时间短于对照组，左、右RLNLN清扫数量多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组淋巴结清扫情况比较

2.3两组预后情况比较 随访3年，观察组生存率〔13例(76.47%)〕高于对照组〔10例(58.82%)〕，复发转移率〔4例(23.53%)〕低于对照组〔12例(70.59%)〕，差异有统计学意义(χ2=4.209、4.821，P=0.040、0.028)。

2.4两组并发症比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.029,P=0.045)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较〔n(%),n=17〕

3 讨 论

食管癌术中RLNLN清扫对食管癌患者较为重要，是改善患者预后的重要措施〔8〕。同时，RLNLN清扫也是术后准确进行病理分期与治疗方案制定的基础〔9〕。且进行淋巴结清扫时，若损伤喉返神经可能影响声门关闭，造成术后声嘶，甚至降低咳嗽能力，引起呼吸衰竭、吸入性肺炎等并发症的发生〔10，11〕。因此，提高RLNLN清扫效果对食管癌手术患者较为重要。

本研究结果说明改良喉返神经淋巴结清扫的实施不会增加术中出血量，不延长手术时间和恢复时间。但分析两种淋巴结清扫方式的淋巴结清扫效果发现，改良喉返神经淋巴结清扫有利于缩短RLNLN清扫时间和增加左、右RLNLN清扫数量，获得更好的治疗效果。分析原因可能为：传统的淋巴结清扫通过全程游离食管与牵开食管，使用电凝钩或腔镜抓钳暴露神经进行淋巴结清扫，这种淋巴结清扫方式容易受喉返神经位置特殊的影响及操作孔位置的限制，无法达到充分暴露，从而影响淋巴结彻底清扫效果〔12〕。且传统的淋巴结清扫钳夹食管容易造成游离神经或食管肌层出血，影响手术视野，致使术中神经辨认不清，对彻底清扫RLNLN造成阻碍〔13〕。而改良喉返神经淋巴结清扫对气管左侧壁结缔组织与上段食管系膜进行逐步松解，部分食管保留，可用于神经牵引，同时通过腹侧牵压气管、背侧挑离食管使喉返神经暴露保持张力，从而扩充食管气管沟空间，增加手术视野，有效暴露神经，使淋巴结清扫难度减小〔14〕。

此外，本研究结果还说明，相较于传统淋巴结清扫方式，改良喉返神经淋巴结清扫有利于降低术后复发转移率和提升生存率。究其原因为：改良喉返神经淋巴结清扫改变双腔气管插管影响气管下段暴露的情况，通过气囊的方式，有利于气管的暴露，增加淋巴结清扫数量，这利于减少术后复发风险，继而提高生存率〔15〕。而传统淋巴结清扫通过自下而上沿喉返神经清扫的方式，可能造成神经周围渗血，且存在暴露不清的现象，对RLNLN的清扫不彻底〔16〕。而改良喉返神经淋巴结清扫改变了淋巴结清扫的顺序与层次，对左侧气管食管沟由浅入深地进行松解，使左侧喉返神经在手术全程得到清晰的暴露，在不损伤神经的前提下，有效达到整块切除，且在出血情况下可通过小纱条止血，使神经再次暴露，清扫更加彻底，从而减少术后转移与复发，提升治疗效果，提高生存率〔17〕。另外，本研究结果显示，传统清扫方式并发症高可能与其清扫范围大、对机体损伤程度严重有关，较改良清扫方式更易造成呼吸困难、吞咽困难等并发症，安全性相对较差〔18〕。本研究不足之处为病例较少，期待后续进一步分析。

综上，改良喉返神经淋巴结清扫不会增加老年胸腔镜食管癌手术患者术中出血量，且不延长手术时间、术后胸管留置时间及住院时间，较传统清扫更利于缩短RLNLN清扫时间，增加左、右RLNLN清扫数量，患者术后复发转移率降低，生存率提高，术后并发症减少，清扫安全性提高。