后路椎弓根钉固定结合椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折

黎树佳，陈志军，伍志健，丁小科，邓征智，黄绍贤

骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折是老年人常见的骨折类型，骨折多呈粉碎性，骨折块向后移位可压迫脊髓、神经，椎体前后径、横径增加，两侧椎弓根距离变宽，椎体高度降低。常规保守治疗难以缓解患者的腰背痛症状，也无法纠正脊柱畸形，因此临床上多采用手术治疗[1-2]。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折的常用术式，操作简单、创伤轻微、疗效确切；经后路椎弓根钉固定手术可有效恢复伤椎高度，固定牢靠，尤其对老年患者更具优势[3-4]。本研究回顾性分析我科采用后路椎弓钉固定结合PVP 治疗32 例骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折老年患者的临床疗效，并与同期采用PVP 治疗的30例患者进行疗效比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经X 线片、CT 和MRI 等影像学检查确诊为骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折；②年龄60～80 岁；③单节段新鲜骨折，有明确外伤史；④无椎管内压迫和硬脊膜囊压迫症状，椎管占位率不足30%；⑤美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）分级[5]为E 级；⑥采用PVP 或后路椎弓根钉结合PVP 治疗；⑦随访6 个月以上，随访资料完整。排除标准：①伴有明显脊髓损伤患者；②骨结核、转移瘤等病理性因素造成的骨折患者；③合并严重心脏、肝脏或肾脏病变，无法耐受手术者。

2017 年1 月至2020 年1 月我院收治、符合上述病例选择标准的患者共62例。根据术式不同分为2 组，其中对照组30 例，采用PVP 治疗；观察组32 例，采用后路椎弓根钉固定结合PVP 治疗。2组患者性别、年龄、病程、骨折部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。手术均由副主任医师以上术者主刀，患者术前均签署知情同意书。

表1 两组骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 患者取俯卧位，使用克氏针经C 型臂X线机定位，定位部分予以局部麻醉，横行切开皮肤（约1 cm）。采用14G菱形专用针在C型臂X线机直视下进行穿刺，穿刺深度经椎弓根达到患椎椎体前中部1/3 处，随后撤出针芯，灌注骨水泥强化椎体，确定位置无误、待骨水泥凝固后拔针。

1.2.2 观察组 观察组PVP 操作方法与对照组相同，待骨水泥强化至牙膏期时实施后路椎弓根钉固定。于腰背部正中旁开3 cm处做一长度1.5 cm纵向切口，切开皮肤和皮下组织，暴露患椎椎体上关节突和横突根部。于腰椎人字嵴处为进针点制备钉道，攻丝后在钉道内注入1～1.5 mL 骨水泥。拧入适当长度的椎弓根螺钉。双侧置入钛棒后适度撑开，X线透视观察椎体高度基本恢复，逐层缝合伤口。

两组患者分别于术中及术后24 h内预防性使用抗生素，术后3 d下床活动，3个月内避免负重及长时间弯腰活动。

1.3 观察指标

①分别于患者术前，术后1 d、6个月采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评价患者疼痛变化和脊柱功能恢复情况[6-7]。②观察两组术前及术后6 个月椎体前缘后缘压缩率、Cobb 角等影像学指标：测量患者椎体前缘高度（a）和后缘高度（b）、上下相邻椎体前缘高度（a1）和后缘高度（b1），连续测量3 次取平均值，计算患者椎体前缘压缩率[(a1-a)/a1×100%]和椎体后缘压缩率[(b1-b)/b1×100%]；测量患者上下弯曲最顶端两个椎体上下缘之间形成的角度（Cobb角）。③术后6个月根据椎体恢复情况评价手术效果：术后椎体高度恢复90%以上，患者可正常生活即为显效；术后存在轻微后凸畸形，椎体高度恢复70%～90%为好转，其余情况为无效，以前两者相加的百分比表示总有效率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析处理，计数资料以百分比表示，两组比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（）表示，两组比较采用两独立样本t检验，等级资料采用秩和检验，手术前后不同时相点比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者手术顺利，术中未出现骨水泥渗漏、脑脊液漏、大出血等并发症。如表2所示，术后1 d和术后6 个月两组VAS 评分、ODI 均较术前改善，且观察组术后各时相点指标均优于对照组（P＜0.05），两组术后6个月椎体前缘压缩率、椎体后缘压缩率和Cobb 角均低于术前，且观察组术后6 个月上述指标均低于对照组（P＜0.05）。观察组治疗总有效率（94%）高于对照组（73%）。随访期间两组患者均未有骨水泥移位、内固定松动等并发症发生。

表2 两组骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折患者疗效指标比较

3 讨论

老年人发生胸腰椎爆裂骨折的主要原因与骨质疏松密切相关，椎体骨密度低，对压力承受能力差，外力挤压下极易发生爆裂性骨折。目前常用术式包括PVP、后路内固定、后路内固定+钉道强化等[8-10]。

PVP在骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折老年患者中应用广泛，但术后易发生邻近椎体再骨折[11-13]。而后路椎弓根钉固定术式将椎弓根钉直接由椎旁肌肉间隙置入，能够更加有效地促进脊柱序列恢复，一方面避免远期出现脊柱后凸畸形或椎体再骨折等情况，加重胸背部疼痛症状，另一方面有利于肌力恢复，加速脊柱功能的术后康复。此外，后路椎弓根钉的运用可避免骨水泥对相邻椎体的压迫，降低再骨折发生率，有效预防因“空壳效应”造成的复位椎体高度丢失，进而提高疗效[10]。诸多临床研究结果亦证实，后路椎弓根螺钉固定联合椎体成形术可明显提高椎体稳定性，疼痛症状进一步减轻，更有利于术后脊椎功能的恢复[14-15]。

本研究结果亦表明，观察组术后疼痛、胸腰椎功能恢复情况及影像学指标均优于对照组（P＜0.05），提示在PVP基础上结合后路椎弓钉固定可以更好地恢复骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折患者的椎体高度，纠正后凸畸形，脊柱功能恢复更好，短期疗效更优。但术前手术节段的规划、骨水泥注入节段的选择等等，都需要进一步探讨，以寻求最佳效果。