铆钉结合克氏针辅助固定治疗Rockwood Ⅲ型急性肩锁关节脱位

林 山，郭 氧，李耀锋，尤元璋

肩锁关节是传导上肢应力的重要枢纽，解剖位置比较表浅，易遭受直接暴力撞击或摔倒等间接暴力损伤，导致肩锁韧带、喙锁韧带断裂[1]，引起肩锁关节脱位。男性发病率是女性的5～10倍，多见于30 岁左右青壮年，约占肩部损伤的12%[2-5]。本研究回顾性分析我科采用铆钉结合克氏针辅助固定治疗21例Rockwood Ⅲ型急性肩锁关节脱位的临床资料，短期疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①初次Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位；②年龄18～60 岁；③急性损伤，伤后至手术时间少于2 周；④随访资料完整，至少随访6 个月。排除标准：①开放性骨折；②合并肩部周围骨折、血管神经损伤；③重度骨质疏松；④合并精神疾病，患者无法配合；⑤存在严重凝血功能障碍。

将2018年3月至2020年3月符合病例选择标准的21 例患者纳入本研究，患者均采用铆钉结合克氏针辅助固定术式。其中男性15例，女性6例，年龄19～56 岁，平均年龄（29.9±8.9）岁。肩部撞击伤8 例、摔伤13 例；左侧12 例、右侧9 例；伤程2～5 d，平均（3.2±0.8）d。

1.2 手术方法

采用全身麻醉，麻醉成功后患者取仰卧位，沿患侧肩峰外侧至锁骨远端作一长约5 cm 切口，逐层显露至喙突表面，可见喙锁韧带断裂，取2.0 mm克氏针在套袖保护下于喙突基底部钻孔，尽量保留断裂的喙锁韧带以备缝合修复，并将1 枚直径3.5 mm Twinfix双固定带线铆钉（Smith&Nephew公司，英国）拧入喙突固定，检查确认铆钉固定牢靠。

于锁骨远端内侧约2.5 cm 处钻2 个直径约1.5 mm的骨孔，两骨孔间距约1 mm，将铆钉尾部2股缝线分别穿过2 个骨孔备用。修整肩锁关节周围破损的关节囊及韧带组织，尽量保留，以备复位后缝合修复，向上推举肘关节并按压锁骨远端，使其复位后，以2枚克氏针经肩峰向锁骨远端固定肩锁关节于正常位置，针尾端留于皮外，经床边C型臂X 线机透视确认肩锁关节完全复位后，将穿过锁骨端的铆钉尾线分别收紧并打结固定，可吸收线缝合断裂的喙锁韧带、肩锁韧带及关节囊和周边组织。止血后生理盐水冲洗伤口，可吸收线逐层缝合皮下组织，皮内缝合皮肤。

1.3 术后康复和疗效评估

常规预防性使用抗生素，采取多模式镇痛处理，指导患者进行康复锻炼。应用肩外展抱枕制动6 周，术后3 周以肩关节被动活动为主，可行被动前屈上举钟摆样运动，3周后以肩关节主动活动为主，开展前屈、后伸、外展等各方向的功能锻炼。术后6周复查肩关节正位X线片，证实肩锁关节位置良好后，拔除临时固定的克氏针。术后8周患侧肩关节可免负重进行主动功能锻炼，术后3个月逐步恢复正常肩关节活动。

术前及术后3、6 个月采用Constant-Murley 肩关节功能评分标准对患者肩关节功能进行评估[6]；术后3、6 个月采用Karlsson 标准对手术疗效进行评价[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数± 标准差（x-±s）表示，手术前后Constant-Murley肩关节功能评分比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术程顺利，手术时间（49.1±7.6）min，术中出血量（81.2 ± 11.8）mL。随访时间6～9 个月，平均随访时间7个月。随访期间未出现铆钉拔钉、克氏针松动、喙突或锁骨骨折、肩锁关节复发并发症。

术后3、6 个月Constant-Murley 肩关节功能评分分别为（97.4±0.9）、（97.6±0.7）分，优于术前的（41.4±7.3）分，手术前后比较，差异有统计学意义（F=1 221.500，P＜0.001）；术后3、6个月Karlsson评分优良率均达100%。典型病例见图1。

图1 铆钉结合克氏针辅助固定治疗Rockwood Ⅲ型急性右肩锁关节脱位患者手术前后图片（男，24岁，因骑自行车摔倒、右肩部着地致伤）1A 术前X线片示右肩锁关节脱位1B 术中将铆钉尾线分别穿过锁骨远端斜方韧带和锥状韧带附着点的骨孔1C 肩锁关节复位后，以铆钉打结固定并缝合修补喙锁韧带断端1D 术后2 d X线片示右肩锁关节复位，铆钉在位良好1E 术后1个月复查X线片示右肩锁关节对位良好，铆钉、克氏针在位良好1F，1G 术后3、6个月复查X线片示右肩锁关节对位良好，铆钉在位良好1H 术后6个月右肩关节功能图片

3 讨论

3.1 肩锁关节脱位的治疗选择

喙锁韧带是维持肩锁关节功能的重要结构，其是否断裂对于指导肩锁关节脱位的治疗具有非常重要的意义[8-9]。对于Rockwood Ⅰ型和Ⅱ型患者，因喙锁韧带未完全断裂，目前多采取绷带固定、颈腕吊带制动等保守治疗[10-11]，操作简单、创伤小、价格低廉。然而对于Rockwood Ⅲ型以上患者，因关节脱位严重，周围软组织损伤加剧，喙锁韧带完全断裂，非手术治疗难以维持肩锁关节复位，影响后期功能恢复，因此多主张手术治疗，尽可能修复喙锁韧带，恢复其原有的力学性能，疗效相对理想[12-13]。

3.2 肩锁关节脱位的手术固定方式

肩锁关节是微动关节，目前主流观点是采用弹性固定的方法，以期恢复肩锁关节的正常运动。目前临床上常用的固定方式存在一定弊端：锁骨钩钢板需穿入肩峰下，创伤较大，常导致肩峰下撞击甚至肩峰应力性骨折，需二次手术取出内固定物，术后肩锁关节脱位复发率较高[14-15]；自体肌腱移植有医源性损伤风险，而异体肌腱重建则存在免疫排斥反应或传染疾病可能。

3.3 带线铆钉固定的应用价值

带线铆钉固定是近年来兴起的一种微创固定方式，将肌腱或韧带牢固固定于骨面，可部分或全部恢复肌腱、韧带功能，其修复作用大于替代功能，常用于修复四肢关节周围韧带损伤[16-18]。生物力学对比结果证实，带线铆钉固定可靠，与纽扣钢板在固定强度上无明显差异[19]。手术技术方面，带线铆钉固定无需显露或在喙突下方绕线，避免喙突周边肌肉及韧带损伤；多在直视下操作，降低邻近神经血管损伤风险，操作简单，安全性好[20-21]。相关的荟萃分析研究亦显示，带线铆钉弹性固定相较于锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位，创伤小，并发症少，治疗效果更为优良[22]。

3.4 带线铆钉结合克氏针辅助固定的临床效果

采用带线铆钉结合克氏针辅助固定治疗肩锁关节脱位具有以下优势：①有效恢复肩锁关节的解剖关系和力学平衡，铆钉自带的尾线具有足够强度，固定于锁骨锥状韧带和斜方韧带的解剖止点处后，早期可替代喙锁韧带，维持喙锁关节复位，同时通过对喙锁韧带断端及周边软组织的缝合达到修复喙锁韧带的效果；②将克氏针穿过肩峰及锁骨远端临时固定肩锁关节6周，可起到维持肩锁关节复位、减轻铆钉拔出力和尾线张力的作用，有效降低铆钉拔出和锁骨远端骨折的风险，患者可在颈腕吊带保护下进行肩关节功能锻炼；③术后6周待喙锁韧带修复、手术瘢痕愈合即可拔除克氏针，无需二次手术，减轻患者的经济负担。本研究采用带线铆钉结合克氏针辅助固定治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位，术后3、6个月肩锁关节功能改善，铆钉固定牢靠，随访期间无喙突或锁骨骨折、肩锁关节复发并发症，短期疗效满意。

3.5 术中注意事项

①该术式治疗肩锁关节脱位的关键在于新鲜断裂喙锁韧带及其周边组织的缝合修复，如为陈旧性肩锁关节脱位，其周围组织多已形成疤痕连接，不利于喙锁韧带的修复，故选择病例应为伤后2 周内的新鲜肩锁关节脱位。②该术式仅适用于骨质较好的中青年患者，如患者合并严重骨质疏松，其骨质强度不能很好维持铆钉和克氏针的位置，术后喙突、锁骨骨折或铆钉拔钉的风险加大，易导致肩锁关节再脱位。