Er-YAG 2940 nm 激光联合曲安奈德治疗增生性瘢痕的疗效观察

林 鑫，袁志明

（福建医科大学附属泉州第一医院，福建 泉州，362000）

增生性瘢痕是真皮或深部组织损伤或病变后，新生结缔组织过度增生修复形成的皮损，多见于深达真皮层的外伤、溃疡和局部炎症病变引起的的创面愈合后发生的创面，常呈现局部隆起的粉红色或紫红色肿块，表面充血、质地偏硬、边缘不突向正常皮肤，伴痒痛症状[1]。增生性瘢痕常影响机体的外形美观，甚至发生功能障碍，而影响患者的身心健康，为此临床亟待探寻简单、易行、有效的治疗措施。目前临床采用铒激光联合曲安奈德治疗增生性瘢痕的研究较少，本文观察了铒激光联合曲安奈德治疗增生性疤痕的临床效果，以为临床治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月来我院治疗的增生性疤痕患者60例。其中男性28例，女性32例；年龄18～29岁，平均年龄为（23.12±4.34）岁；外伤24例，烫伤16例，手术12例，感染8例；瘢痕面积为2mm×3mm～5mm×12mm，平均瘢痕面积为（6.58±8.23）mm2；病程为6个月～24个月，平均（13.54±4.25）月。根据治疗方法的不同分为对照组及观察组，每组各30例。对照组采用铒激光进行增生性疤痕给治疗，观察组在对照组的基础上采用增加曲安奈德治疗，比较两组患者的临床疗效和安全性。对照组患者30例，其中男性14例，女性16例；年龄18～29岁，平均年龄为（23.11±4.28）岁；外伤12例，烫伤8例，手术6例，感染4例；瘢痕面积为2mm×3mm～5mm×12mm，平均瘢痕面积为（6.49±8.12）mm2；病程为6个月～24个月，平均（13.55±4.23）月。观察组患者30例，其中男性14例，女性16例；年龄18～29岁，平均年龄为（23.13±4.25）岁；外伤12例，烫伤8例，手术6例，感染4例；瘢痕面积为2mm×3mm～5mm×12mm，平均瘢痕面积为（6.61±8.22）mm2；病程为6个月～24个月，平均（13.55±4.23）月。两组患者的性别、年龄、病程、瘢痕面积和产生原因等资料比较，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：①均为增生性疤痕患者；②均为首次去除疤痕者；③均为轻度增生性瘢痕者；④增生性瘢痕深度≤50um者；④患者或家属知情同意。排除标准：①中、重度增生性疤痕者；②疤痕体质者；③严重过敏性体质和自身免疫疾病患者；④近3个月内采用激素等药物治疗者。

1.2 操作方法

治疗前，与患者详细沟通此次治疗的目的、意义及具体治疗方法，签署知情同意书；采用改良温哥华疤痕量表（VSS）对患者疤痕进行评分，治疗前清洁患者面部，去除干净皮肤油脂与化妆品，为了恢复外观，应根据患者疤痕范围、形状及疤痕厚度调节能量及覆盖率选择合适的手术区域，采用2%利多卡因凝胶（生产厂家：北京泰德制药股份有限公司，国药准字：H37023568，规格20g）局部麻醉30min，麻醉范围为治疗区域及周围1-2cm；之后擦去麻药术区皮肤采用酒精常规消毒，对照组：采用Er：YAG激光器（波长为2940nm，光斑直径为2～3mm，能量密度为0.2～0.3J/cm2，脉冲频率为5～7Hz）进行处理，然后选用光斑3mm、频率为5Hz的激光进行表层汽化，将瘢痕边缘的皮肤凸起汽化到与周围正常皮肤整齐，之后激光选用光斑2mm、频率为7Hz进行汽化，扫面光斑重叠25～45%，使汽化的瘢痕基底部的深度变浅，激光治疗后为了保持术后恢复效果及皮肤美观，创面外涂重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（生产厂家：珠海亿胜生物制药有限公司，国药准字：S20040001，规格：5 g：21000IU/支）1-3 次/ 日，直至创面结痂脱落为止；治疗后，需对创面局部进行冰敷，时间为30min，然后对创面进行标准化拍照，第二次治疗为间隔6-8 周，第二次治疗后3个月进行复诊。观察组：在铒激光治疗的基础上给予曲安奈德治疗，选用曲安奈德注射液，应用沿瘢痕表面气化微孔通道注射醋酸曲安奈德注射液（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H33020762，规格5ml:50mg），浓度为10mg/ml，多个注射点注射，按疤痕面积大小0.2-0.5ml/cm2，最高剂量＜100mg，1次/周，直至瘢痕色泽变白、组织稍隆起待，充分渗透吸收。连续曲安奈德治疗3个月，然后采用Er：YAG激光进行治疗，步骤如对照组。根据创面恢复情况确定治疗次数；术后禁止强行剥离痂皮，90d 内注意防晒补水，保持创面湿润，嘱患者禁食辛辣刺激性食物，忌烟酒。分别于治疗前、治疗第1次、第2次、第2次治疗后3个月、6个月进行疤痕评分。

1.4 增生性瘢痕严重程度评估标准

分轻、中、重度三型：①轻度：瘢痕隆起小于5mm；②中度：瘢痕隆起介于5～10mm；③重度：瘢痕隆起大于10mm。

1.5 疗效判定标准

针对瘢痕的色素沉着、柔软性、厚度、血液供应、疼痛、瘙痒感进行改良温哥华疤痕量表（VSS）评分；安全性采用疼痛、红斑、水疱、皮肤破溃、感染、色素沉着、疤痕加重等不良反应发生率评估；临床疗效①显效：新生皮肤平坦，超过80%的瘢痕得到修复，瘢痕平整，瘢痕组织及色素完全消失或接近完全消失，患者满意；②有效：新生皮肤较为平坦，50～80%的瘢痕得到修复，瘢痕基本平整，瘢痕组织及色素部分消失，肤色正常，患者较为满意；③无效：术区瘢痕无明显变化。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

本文数据采用SPSS20.0统计软件进行统计，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验或重复测量方差检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验或Fisher检验，有序资料采用秩和检验；检验水平α=0.05，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者形态学比较

治疗两次后6个月随访，对照组患者瘢痕有所萎缩，但仍高于皮肤表面，颜色变浅，质地仍较硬；观察组瘢痕组织颜色、质地均接近周围正常皮肤。

2.2 两组患者VSS 评分比较

除治疗前、治疗第1次外，第2次、第2次治疗后3个月、6个月两组患者VSS评分比较，P均＜0.05，差异具有统计学意义，观察组VSS评分均低于对照组。采用重复方差测量分析，治疗和时间的交互作用，F=29.238，P=0.000，提示随时间增长，临床效果改变；不同治疗方法比较，F=35.271，P=0.000，提示不同治疗方法对临床效果有影响。

表2 两组患者增生性瘢痕改变情况（mm）

2.3 两组患者增生性瘢痕改变情况

治疗前，两组患者瘢痕长度、宽度和厚度比较，P均＞0.05，差异无统计学意义。第2次治疗后6个月，两组患者瘢痕长度、宽度和厚度比较，P均＜0.05，差异具有统计学意义，且观察组患者瘢痕长度、宽度和厚度低于对照组。治疗前后，对照组患者瘢痕长度（t=15.355）、宽度（t=11.689）和厚度（t=29.221），P均＜0.05，差异具有统计学意义，治疗后患者瘢痕长度、宽度和厚度均低于治疗前。治疗前后，观察组患者瘢痕长度（t=30.735）、宽度（t=17.718）和厚度（t=46.121），P均＜0.05，差异具有统计学意义，治疗后患者瘢痕长度、宽度和厚度均低于治疗前。

2.4 两组患者临床疗效比较

第2次治疗后6个月随访，对照组修复的总有效率为83.33%，观察组患者修复的总有效率为96.67%，两组患者临床疗效采用非参数检验，Z=2.670，P=0.008，差异具有统计学意义，观察组临床疗效优于对照组。

2.5 两组患者不良反应比较

采用疼痛、红斑、水疱、感染、色素沉着、疤痕加重等不良反应发生率比较，两组患者仅疼痛、红斑比较，P＜0.05，差异有统计学意义，但观察组患者的疼痛、红斑、水疱、感染、色素沉着、疤痕加重等不良反应发生率均低于对照组。

3 讨论

疤痕是由于皮肤组织受到一定深度的损伤后，创面出现炎症反应，白细胞、巨噬细胞、肥大细胞等浸润，释放出多种细胞因子，成纤维细胞和肌成纤维细胞大量增生并合成大量的胶原和基质，造成胶原代谢与排列异常，异常基质的沉着，加上微循环和自由基因素的影响，促进了疤痕的形成[2,3]。其中因瘢痕形态不同分为增生性瘢痕和萎缩型疤痕，本文仅观察了增生性瘢痕的治疗。正常的皮肤伤口愈合过程中，机体胶原的合成代谢与降解代谢呈现平衡状态，但增生性瘢痕是由于伤口愈合过程中胶原的合成代谢与降解代谢之间维持的平衡被破坏，导致胶原的大量堆积而出现增生性瘢痕，尤其瘢痕愈合时炎症期持续存在是增生性瘢痕形成的重要原因[4]。增生性瘢痕常呈现皮肤局部隆起的粉红色或紫红色肿块，表面充血、质地偏硬、边缘不突向正常皮肤，伴痒痛症状，影响部分患者正常生活，其中88%的增生性瘢痕发生在30岁以下，年纪较轻对外观极为重视，因此也会造成患者心理创伤，因此临床的修复治疗极为重要。增生性瘢痕患者临床常表现为瘢痕形状不一、瘢痕部位隆起、且有较硬触感，一般伴疼痛、瘙痒及血管扩张，临床常使用射线照射、手术切除、药物等措施进行治疗，但激光照射及手术切除对于患者机体创伤加大，且对部分患者恢复效果不佳，更易复发，因此选择修复效果较好的治疗方法极为重要，本文比较了单独使用铒激光和采用铒激光联合曲安奈德治疗增生性瘢痕的临床效果。

表3 两组患者临床疗效比较（例[%]）

铒激光是一种波长为2940nm的固体脉冲激光，其波长恰好位于水的最高吸收峰值，理论上能非常理想地引起浅层皮肤的快速升温，在热损伤最小的情况下，精确的汽化分离组织和碎片排出，其刺激纤维母细胞适当增生、活化、真皮胶原纤维收缩，表皮再生。研究[2]显示其剥脱作用较CO2激光温和。但因铒激光热损伤被限定在30-50um范围内，超过这个范围的皮肤范围铒激光无法传统皮肤的表皮屏障，其对深部的疤痕组织效果不佳，因此本文选择了皮肤创伤深度≤50um，且疤痕隆起小于5mm的增生性瘢痕以为获得较为有针对性的临床疗效。

人体的皮肤组织含有大量的水份，其对波长为2940nm的光吸收率很高，而含色素成份较高的皮下组织及肌肉组织对此波长光的吸收率很低，这就使铒激光能够在热损伤最小的情况使一定深度的瘢痕皮肤快速升温，精确地汽化分离组织和碎片排出，达到有效的治疗目的，而对皮肤周边的组织不产生影响，同时因铒激光可准确地将含有色素的皮肤组织祛除，所以色素沉着减少，其可保持皮肤水分，而在铒激光使用的基础上增加局部注射曲安奈德，局部注射曲安奈德也可使药物经细胞膜融合作用进入直接作用于瘢痕部位，充分被瘢痕中纤维细胞吸收，结合细胞核受体形成二聚体后特异性结合DNA激素区，促进DNA转录，减少胶原蛋白合成，对瘢痕细胞进行调节，促进瘢痕软化，进而消除瘢痕[5]。同时局部注射曲安奈德能减少胶原、黏多糖的合成，从而减轻伤口的炎症反应[6]，也因曲安奈德可一直炎症细胞迁移和吞噬，抑制成纤维和角质形成细胞的分裂，减少纤维细胞增生，同时抑制及皮肤特定胶原蛋白合成酶的活性而抑制胶原蛋白的过度增生[7]，从本质上降低瘢痕的形成。药理上发现曲安奈德可结合免疫系统转录因子，从而影响机体内的mRNA稳定性，阻碍免疫活性物质的表达，促使细胞凋亡而消除瘢痕[8]，其可通过抑制巨噬细胞的作用，改善皮肤的血管壁及瘢痕细胞的膜通透性，降低机体的炎症反应，促进胶原纤维溶解而促进皮肤的修复作用[9]。

表4 两组患者不良反应比较（例[%]）

本文修复效果采用VSS评分表进行评估，VSS评分主要是评估通过创面的疼痛、血管、色泽、柔软性、厚度、瘙痒等6个维度进行创面修复效果的评价，其从评价瘢痕分数越高，瘢痕形态越严重，本文中比较了仅采用铒激光和铒激光联合曲安奈德治疗增生性疤痕的治疗前、治疗第1次，第2次、第2次治疗后3个月、6个月两组患者VSS评分，发现随治疗时间的增长，VSS评分在降低，提示临床修复效果随着治疗时间的增长而逐渐变好改变，同时采用铒激光联合曲安奈德治疗增生性瘢痕的VSS评分优于单独使用铒激光修复。本文第2次治疗后6个月随访也发现，观察组患者瘢痕长度、宽度和厚度低于对照组。同时本文第2次治疗后6个月随访也发现观察组临床总有效率96.67%为优于对照组的83.33%。这提示了曲安奈德可提高铒激光治疗瘢痕的效果。

本文也发现观察组患者的疼痛、红斑、水疱、感染、色素沉着、疤痕加重等不良反应发生率均低于对照组。这主要是本文增加的曲安奈德选用了曲安奈德，其可缓解患者瘢痕处瘙痒、疼痛等[10]症状，减少患者不适，因此观察组的疼痛发生率低于对照组。铒激光的热损伤较小，对皮肤周边的组织不产生影响，而局部注射曲安奈德避免了药物对正常皮肤组织的浸润，可避免或降低周围皮肤损伤[11]，因此可降低瘢痕红斑和水疱的产生。同时因铒激光可准确地将含有色素的皮肤组织祛除，所以色素沉着减少，其可保持皮肤水分，另外曲安奈德可对瘢痕肉芽起到抑制作用，减少瘢痕部位营养物质及血流供应[12]，因此观察组患者无瘢痕加重。

总之，铒激光联合曲安奈德治疗增生性瘢痕修复效果较好，安全性也较高，同时操作过程简单，适合临床增生性瘢痕的治疗。