晚期产后出血假性动脉瘤形成导管介入栓塞治疗失败1例

袁冬存 李 兵 孙 涛

1 病例资料

患者，女性，27岁，因“剖宫产术后第3天，下床活动后突发阴道出血”急诊送介入科行经皮子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization,UAE)；此时，患者失血量约2 000 mL，血压112/70 mmHg，心率波动在140～150次/分，于介入手术室内开通静脉通道，行补液、输血治疗。经皮股动脉穿刺置管，造影显示左侧髂内动脉内侧臀上动脉与臀下动脉之间发出的细小分支动脉明显活动性出血，形成假性动脉瘤，右侧髂内动脉未见明确出血血管,见图1、2。予0.035 inch弹簧圈(5 mm×5 mm)4枚经5F猪尾巴导管在左侧髂内动脉开口处及稍上方栓堵。后行数字减影血管造影，出血血管及假性动脉瘤未见显示，见图3，同时，患者心率下降至120～130次/分，考虑出血血管栓堵良好。栓塞20 min后，产科医师常规清除积血，观察子宫及阴道出血情况，此时患者心率再次加快，达160～170次/分，立即造影，发现仍有细小分支血管及假性动脉瘤显影，见图4。此时患者出血约达3 000 mL，紧急利用微导管寻找细小出血动脉，由于弹簧圈难以进入细小动脉，遂在左侧髂内动脉开口稍下放置0.018 inch微弹簧圈(3 mm×3 mm)5枚，并固定导管头端，注入1 400～2 000 μm明胶海绵颗粒混悬液30 mL。再次造影，发现出血血管及假性动脉瘤无显影，左侧臀上及臀下动脉显影缓慢，见图5。此时，患者出现明显休克症状，阴道仍见活动性出血，在产科、麻醉科配合下紧急送入手术室行剖腹探查手术止血。术中发现：子宫切口裂开，子宫切口左侧顶端撕裂至左侧阔韧带延伸至阴道后壁上1/3，创面广泛活动性出血。与家属沟通后行全子宫切除术+阴道后壁修补术，手术顺利，术毕，血压130/90 mmHg，心率86次/分。术后返回产科ICU病房，予预防感染及纠正贫血、补液治疗。术后1周患者出院。随访3个月，未见手术并发症。

图1 左侧髂内动脉造影，臀上动脉与臀下动脉之间发出的细小分支动脉形成假性动脉瘤

图2 右侧髂内动脉造影，未见明确出血血管

图3 弹簧圈栓塞后立即复查,出血血管及假性动脉瘤未见显示

图4 栓塞20 min后复查,仍有细小分支血管及假性动脉瘤显影

图5 微弹簧圈及明胶海绵复栓后,造影发现出血血管及假性动脉瘤无显影，左侧臀上及臀下动脉显影缓慢

2 讨论

2.1 晚期产后出血的特点及治疗 晚期产后出血的常见原因包括胎盘残留、胎膜残留、剖宫产术后子宫切口裂开感染等，此例出血即是由于子宫切口裂开导致。据报道，在剖宫产手术患者中，晚期产后出血最常见原因是子宫切口感染，所占比例约为43.5%。

晚期产后出血的保守治疗方法主要是抗菌药物及缩宫素的应用，包括宫腔填塞及清宫手术。外科手术包括双侧髂内动脉或子宫动脉结扎，但由于操作复杂、技术难度大，有效率并不高。UAE通过造影明确出血血管后，可在较短的手术时间内，精确定位导管及栓塞位置，成功率高。即使栓塞失败，可重复进行，也不影响开腹手术。在患者出血危急的情况下，可以考虑行髂内动脉栓塞术，只要栓塞剂选择恰当，并不会引起严重并发症。

2.2 出血特点及经验总结 本例患者送入介入手术室时，情况不稳定，考虑行髂内动脉栓塞，栓塞剂的选择为弹簧圈和明胶海绵颗粒，但在手术过程中还有以下经验值得总结。

栓塞材料的使用应注意先后顺序。本例出现的髂内动脉假性动脉瘤考虑与剖宫产手术时损伤血管有关。对于假性动脉瘤的形成，由于患者生命体征不稳定、超选择困难、髂内动脉参与供血，宜利用明胶海绵颗粒先行髂内动脉栓塞术；必要时加用弹簧圈。本例首先使用弹簧圈，且释放弹簧圈时位置偏上，后加用明胶海绵颗粒，效果不佳。原因可能是：弹簧圈堵住了部分血管，导致血流减缓，影响明胶海绵颗粒的充分灌注栓塞；在弹簧圈栓堵的位置，导管头端很难进入，明胶海绵颗粒难以真正进入出血位置。因而弹簧圈释放位置至关重要，无把握精确栓堵时建议先行栓塞剂栓塞，保证栓塞效果。

栓塞时应注意双侧栓塞。一侧的子宫动脉在正常情况下仅向同侧子宫体供血，但在子宫体的中部存在大量交通支，当一侧子宫动脉被栓塞时交通支随即开放，对侧子宫动脉开始供血，因此单侧栓塞止血效果欠佳时，应注意双侧栓塞。

急诊止血需注意时效性。对于介入治疗失败或出血凶猛患者，应尽早行剖腹手术，以免延误抢救时机。