关节松动术配合运动康复治疗膝骨性关节炎80例

★ 何庆生（福建医科大学附属三明第一医院骨伤科 福建 三明 365000）

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是指因多种因素引起的以关节软骨退变、破坏和骨质增生为主要特征的无菌性炎症［1］。近年来随着我国人口老龄化加剧，该病已成为威胁中老年人身体健康、影响其生活质量的公共健康问题，为仅次于心血管疾病的第二大致残性疾病［2］。目前西医对于KOA的保守治疗多为口服或外用非甾体类消炎止痛药、制动、关节腔注射玻璃酸钠、臭氧等治疗，严重患者进行膝关节置换术治疗。中医外治法对于KOA治疗有其独特的疗效。笔者在骨伤科门诊运用关节松动术手法配合运动康复治疗KOA 患者80例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年1月在福建医科大学附属三明第一医院骨伤科门诊治疗的膝骨性关节炎患者160例，按奇偶数随机分为观察组（80例）和对照组（80例）。观察组：男38例，女42例；年龄51～68岁，平均年龄（56.12±6.37）岁；膝骨性关节炎病史最短3个月，最长8年，平均（1.89±1.67）年；此次发作病程最短 1 d，最长 12 d，平均（2.12.±2.31）d。对照组:男36例，女44例；年龄52～70岁，平均年龄（57.05±5.61）岁；膝骨性关节炎病史最短2个月，最长10年，平均（2.11±1.91）年；此次发作病程最短 1 d，最长 11 d，平均（2.52±2.19）d。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华医学会骨科学分会关节外科学组发布的《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》［3］拟定：①近1个月内膝关节反复疼痛；②X片显示膝关节间隙变窄、软骨下硬化或囊性变化，关节变缘有骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵时间≤30 min；⑤关节活动时有骨摩擦感。满足以上①+②③④⑤项中的任意2项者即可诊断为KOA。

1.3 纳入标准 ①年龄在50～70岁之间；②KOA的X线片在Kellgren-Lawrence （K/L）分级属于Ⅰ级（关节间隙有变狭窄及骨赘的可能性）、Ⅱ级（形成明显的骨赘且关节间隙出现轻微的狭窄）和Ⅲ级（骨赘数量较多，关节间隙变窄较明显，出现硬化性改变）［4］；③病人依从性好并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①KOA程度严重，需手术治疗者；②近3个月内进行注射玻璃酸钠或关节腔冲洗等影响本次KOA治疗结果者；③曾行膝关节置换术或其他膝关节手术者；⑤有心、脑、肺、肝、肾等脏器功能不全者；⑥膝关节周围皮肤有破损者；⑦患有出血倾向疾病；⑧依从性差不能配合治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 观察组手法+运动康复治疗。（1）手法治疗：采用石氏膝关节松动术。①放松膝关节相关肌肉群：以一指禅推法松解股四头肌（包括内、中、外肌、股直肌）、股内收肌、腘绳肌、髂胫束、小腿三头肌、腓骨长短肌、胫骨前肌等，每块肌肉从起点至止点往返推3遍；以指揉法在压痛点或条索状物处按揉30 s，力量以患者耐受为度。②松解腰臀部相关肌肉群：以一指禅推法松解阔筋膜张肌、臀大肌、臀中肌等，每块肌肉从起点至止点往返推3遍。③牵拉膝关节：患者平卧，术者以腋下夹住患侧小腿做纵向牵拉10 s；保持下肢牵拉状态下以双手掌握住足踝部顺时针和逆时针转动各2～3次。④整理膝半月板：患者平卧，屈膝90 °，术者以双手拇指指腹按压膝关节内外间隙，在膝屈曲位做膝关节顿拉。⑤改善髌骨活动度：以双手拇指指腹置于髌骨边缘往对侧推到最大程度，各个方向均需推2～3次。⑥拉伸臀大肌、髂胫束、股四头肌、小腿三头肌：每个肌肉群在最大拉伸位持续20 s，做5次。⑦牵抖膝关节：患者俯卧位，膝关节屈曲90 °，术者双手握住患者踝部，上拉使膝关节离开床面10 cm，上下抖动膝关节3～5次。（2）运动康复治疗：根据膝关节生物力学评估结果，对无力肌肉群进行训练。①等长收缩训练：患者仰卧位，在患膝腘窝处下方垫一软垫，让患者伸膝下压软垫，每次坚持5 s，做5次。②等张收缩训练：患者仰卧位，患膝屈曲90 °放在床上，大腿固定不动，小腿慢慢伸直抬离床面，到膝关节完全伸直，在空中保持5 s，做5次。③臀桥训练：患者仰卧中立位，弯曲双膝，双脚分开与髋同宽，把臀部向上顶起，使躯干和大腿处于一条直线上，保持10 s，做5次。④侧卧蚌式训练：患者侧卧中立位（患侧在上），屈髋屈膝，双脚内侧始终保持并拢，在大腿下段加一弹力带，做上侧膝盖向上打开，再缓慢收回，做5次。每次治疗后均给予患者膝关节健康指导。治疗3周后判断疗效。

2.1.2 对照组采用《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》推荐的常规治疗方案。①药物治疗：塞来昔布（辉瑞制药有限公司）口服，0.2 g/次，2次/d，如出现心血管或上消化道不良反应即停用；硫酸氨基葡萄糖口服，0.5 g/次，3次/d。②局部用药：消痛贴膏（西藏奇正藏药股份有限公司），1～2贴/次，敷于疼痛处或穴位，每贴敷24 h，如有皮肤过敏即停用。③健康教育：根据患者的生活和工作情况，减少引起膝关节疼痛的诱发因素，如肥胖、剧烈的跑跳、登山等，建议患者参加低强度的有氧运动。治疗3周后判断疗效。

2.2 观察指标 采用Lysholm膝关节评分系统进行评定［5］：总分100分，共8项，其中疼痛0～25分、肿胀0～10分、不稳定0～25分、跛行0～5分、拄拐0～5分、绞锁 0～15 分、上楼梯0～10分、下蹲 0～5分，评分越高，患者膝关节功能情况越好。

2.3 疗效评价标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［6］拟定。①痊愈：膝关节疼痛、肿胀等症状消失，关节活动自如；②显效：膝关节疼痛、肿胀等症状明显减轻，关节局部压痛不明显，膝关节活动接近正常；③有效：膝关节疼痛、肿胀等症状减轻，膝关节活动欠灵活，活动时仍有疼痛感；④无效：疼痛、肿胀等症状及关节活动无明显改善。

2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析和处理。计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示比较差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组临床疗效比较 见表1。

表1 两组临床疗效比较（n=80） 例

3.2 两组治疗前后Lysholm膝关节评分比较 见表2。

表2 两组治疗前后Lysholm膝关节评分比较（，n=80） 分

表2 两组治疗前后Lysholm膝关节评分比较（，n=80） 分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，#P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后3 d 治疗后7 d 治疗后2周 治疗后3周观察组 43.21±22.36 51.56±20.45* 60.76±17.89*# 71.38±11.41*# 78.67±10.26*#对照组 43.36±21.89 50.27±20.29* 57.55±18.01* 62.62±11.19* 65.91±9.46*

4 讨论

膝关节骨性关节炎属中医“膝痹”范畴。本病多由于年老体衰导致肝肾亏损、气血不足，筋脉骨髓失养，骨节失张弛、滑利，不荣则痛；如迁延日久，风寒湿邪乘虚而入，滞留关节筋骨，导致气血瘀滞，筋脉痹阻，不通则痛［7］。

膝关节骨性关节炎是膝部退行性疾病的统称，一般包括膝关节骨质增生、半月板损伤、韧带损伤、软骨损伤、脂肪垫劳损等问题。临床医生常针对影像学结果给予患者相应的药物和手术治疗，也常取得较好的疗效。但短则数周，长则数年，患者的膝关节疼痛常常反复发作，形成一个“疼痛→治疗→再疼痛→再治疗”循环。

现代临床研究表明，膝骨性关节炎的主要生物力学因素是膝关节不稳定和下肢生物力线异常。一方面正常的肌肉和韧带是保证膝关节稳定和膝关节运动的关键，当外伤导致膝关节周围肌力不平衡、当过度劳累或年老体弱导致膝关节周围肌力衰弱时，膝关节就处于失稳状态，导致体重不能均匀的传到膝关节内外侧半月板上，如过度集中于半月板的某一区域，使其持续超负荷受压、摩擦，日积月累造成损伤而引起炎症、疼痛、积液、甚至半月板磨损、撕裂，同时造成膝关节间隙狭窄，膝关节需要代偿性增生以维持膝关节的稳定，就形成了膝骨性关节炎。另一方面下肢生物力线包括髋-膝-踝三个关节，下肢是一个整体，主要依靠髋、膝、踝关节共同承担全身重量，协同运动并维持正常的步态［8］，当足为扁平足、高弓足，膝为膝内翻、膝外翻、膝过伸等结构异常时，必然导致下肢力线异常、膝关节Q角过大或过小，膝关节运动发力启动的肌肉就与正常不一样，当习惯使用代偿的肌肉发力，就产生下肢错误的运动模式，膝关节周围肌肉韧带必然出现过度紧张或无力，其可能会引起局部疼痛，也可能会过度挤压膝关节，引起膝关节间隙变窄，形成膝骨性关节炎。

根据膝骨性关节炎的发病机制，我们知道膝关节骨质增生、半月板损伤、髌骨软化等病名只是疾病的不同损伤结果，临床不应该只针对损伤结果进行治疗，还应重视膝关节稳定和力线异常的发病机制。“急则治其标，缓则治其本”，在膝关节疼痛的急性期，治疗的重点在消除炎症、松解肌骨紧张，故在治疗上予手法松解紧张的肌肉群、消除扳机点，并拉伸膝关节以改善关节间隙，肌肉韧带放松后可明显降低膝关节周围的压力，使血液循环和淋巴回流顺畅，从而使膝关节疼痛减轻、肿胀消退；如患者疼痛肿胀剧烈，不能耐受在膝关节局部的治疗，可选用肌筋膜链中的前表链、后表链、体侧链中与膝关节周围疼痛点在同一条筋膜链上的肌群进行松解，也能达到一定的效果。但因造成损伤的病因没有解决，即“治标不治本”，故只要行走或运动时就会再次造成膝关节损伤而疼痛。

手法治疗后，为了巩固效果需配合运动康复治疗。因下肢各关节通过骨骼和肌肉紧密连接在一起，在运动康复时应将髋-膝-踝链作为一个整体进行康复训练，通过“抑强扶弱”训练，恢复膝关节在运动中的生物力学平衡［9］，提高关节稳定性，降低膝关节内间室负荷来减缓关节软骨磨损，从而延缓 KOA 进展［10］。通过运动康复治疗还可以改变错误的运动模式，使髋膝踝在运动中各自承担相应的功能，避免因髋踝关节灵活性不足而活动度减少，而为了保证运动的完成导致膝关节过度运动产生损伤疼痛。个别生物力线异常患者为了达到长期的疗效，常建议到专业机构配置矫形鞋垫以巩固疗效。