糖尿病足部溃疡创面皮瓣移植方式选择及效果对比

李 军，石连平

(1.河北省唐山市第二医院，河北 唐山 063000；2.华北理工大学附属医院东院区内科，河北 唐山 063000)

糖尿病足部溃疡(DFU)是糖尿病严重慢性并发症之一，患病率约占糖尿病总人数的15.00%，亦是糖尿病患者致残、死亡的重要原因之一[1～3]。常规局部外科换药、改善循环药物等保守疗法是临床治疗DFU常用方案[4]，但由于Wagner分级≥3级者溃疡创面伤口较深，仅采用保守疗法创面愈合效果不甚理想。近年来，皮瓣凭借存活率高、抗感染能力强、弹性良好等优势在DFU创面修复过程中得到临床广泛认可[5]，但选取何种皮瓣修复术对DFU修复效果尚无统一标准。本研究通过比较3种皮瓣修复术，探讨其对DFU患者创面生长细胞因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年10月至2017年12月河北省唐山市第二医院DFU患者195例。纳入标准：①均符合《2015 WHS指南：糖尿病足溃疡的治疗(更新版)》[6]中DFU相关标准，并经彩色多普勒超声诊断仪、血管造影等影像学检查证实；②均存在明确2型糖尿病病史；③伴有以下临床症状及体征：小腿、足部发凉、软弱、困倦、行路不能持久；行路感乏力加重；间歇性跛行，静息痛；患足皮肤温度下降；皮肤颜色改变；动脉搏动减弱或消失；下肢溃疡、坏死；创面直径3～5 cm；④均符合Wagner分级为Ⅲ级皮瓣治疗指征。排除标准：①合并心、肺、肝、肾等重要脏器器质性病变者；②近4周内有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱或合并严重感染者；③存在皮瓣移植禁忌证者；④狭窄段经球囊扩张后夹层形成者；⑤急性下肢动脉栓塞、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病或其他疾病者；⑥局部溃疡坏死严重者；⑦血管源性溃疡、骨组织外露、血管完全闭塞者；⑧合并继发性高血压、1型糖尿病、严重感染、甲状腺功能亢进或减退者；⑨精神行为异常者。根据皮瓣移植方式分为A、B、C组各65例，三组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法三组患者术前均接受糖尿病健康教育、扩张血管药物、神经营养药物、创面清洗等常规处理[7]。选用皮瓣对创面进行修复，所有手术均由同一医生进行。A组予以小腿部位带蒂皮瓣，样布平铺于溃疡面，修剪成与溃疡面大小、形状相同。将修剪好的样布平铺于皮瓣供区，以亚甲蓝画出小腿皮瓣供区边界及切取范围，注意皮瓣边缘应>样布1～2 cm，以防皮瓣切取后旋转覆盖在创面上无张力，皮瓣前缘应<膝关节线，带蒂皮瓣呈球拍状。同时，以皮质血管穿出为皮瓣旋转点。①隐神经营养皮瓣：以大隐静脉体表投影线为皮瓣轴线，以胫后动脉肌间隙支为蒂。切开皮瓣前、近及后侧端皮肤、皮下组织，钝性分离并显露大隐静脉、隐神经，结扎并切断隐动脉、大隐静脉。切开皮瓣边缘皮肤，自深筋膜下掀开皮瓣，由上而下切断胫骨内后缘深筋膜。切断深部胫后动脉发出的皮穿支血管，保留蒂部深筋膜宽20～30 mm，见图1a。松开止血带，监测皮瓣血供，探查有无皮瓣充盈或渗出情况，必要时于皮瓣蒂部注入局部扩张血管药物。②腓肠神经营养皮瓣：以创面近侧创缘至旋转点距离为旋转蒂部长度，沿腓肠神经轴线，即窝中点至外踝后缘内侧连线设计皮瓣。沿小腿下段前外侧缘切开皮肤，按照创面情况游离血管蒂长度，自皮瓣旋转点结扎小隐静脉，旋转移位修复足踝部缺损创面，直接缝合供区，见图1b。③腓肠外侧皮神经营养皮瓣：以旋股外侧动脉降支为血管蒂，以髂前上棘至髌骨外上缘连线为轴线，见图1c。根据患者下肢血管情况及足部创面大小、位置，以关键点和轴心线为参考标注，画出皮瓣切取范围，尽量保留皮瓣范围内穿支，观察皮瓣血运情况，血运良好后断蒂，移植于受区。B组予以局部转移皮瓣合并或未合并植皮手术。见图2。C组予以游离股前外侧皮瓣，皮瓣上缘切开皮肤，靠近深筋膜时，仔细辨认纵向走行的股外侧皮神经，经轴心线向近侧解剖旋股外侧动脉降支，见图3。完全游离皮瓣，血运良好后断蒂，移植于受区。术后2周皮瓣拆线，术后严格控制患者饮食，必要时可注射胰岛素维持空腹血糖在正常范围，以防术后感染。

图1 DFU小腿部位带蒂皮瓣治疗 a：DFU隐神经营养皮瓣治疗；b：腓肠神经营养皮瓣治疗；c：腓肠外侧皮神经营养皮瓣治疗)

图2 DFU局部转移皮瓣合并或未合并植皮手术治疗

图3 DFU游离股前外侧皮瓣治疗

1.3 观察指标①疗效[8]：皮瓣完全或大部分成活，术后创面一期愈合，新鲜肉芽组织形成为治愈；皮瓣存活率>75.0%，新鲜肉芽组织形成为显效；皮瓣存活率50.0%～75.0%，局部无明显新鲜肉芽组织形成，瘢痕组织增生为有效；创面未明显愈合或范围扩大，皮瓣坏死面积>30%或皮瓣完全坏死，仅基底部筋膜层存活，局部无明显新鲜肉芽组织形成，创面需再次进行手术处理为无效。总有效率=(治愈数+显效数+有效数)/总例数×100%。②观察足部溃疡愈合基本情况，包括疼痛缓解时间、住院时间、溃疡创面愈合时间、肉芽组织形成时间及肢端感觉恢复时间。③于治疗前、治疗后2、4、12周无菌原则下通过创面部位纱布收集创面渗液3 ml，置于离心管内，4 ℃条件下3000 r/min离心10 min(离心半径8 cm)，置于-20 ℃低温保存。采用酶联免疫吸附法测定创面血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维生长因子(bFGF)、转化生长因子-β1(TGF-β1)，试剂盒来自上海铭博生物科技有限公司。④随访12个月，统计手术次数、溃疡复发率、截肢率。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料两组间比较采用独立样本t检验，三组间比较采用单因素方差分析，不同时间、组间比较采用重复测量数据方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组疗效比较治疗后12周，A组总有效率高于B、C组(χ2=8.269，P<0.05)，见表2。

2.2 三组足部溃疡愈合基本情况比较A组疼痛缓解时间、住院时间、肢端感觉恢复时间、溃疡创面愈合时间及肉芽组织形成时间短于B、C组(P<0.05)，见表3。

表3 三组足部溃疡愈合基本情况比较 (d)

2.3 三组创面生长细胞因子比较治疗4、12周后三组创面VEGF、bFGF、TGF-β1水平较治疗前、治疗后2周升高(P<0.05)；组间比较，三组治疗前、治疗后2周创面VEGF、bFGF、TGF-β1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4、12周后A组创面VEGF、bFGF、TGF-β1水平高于B、C组(P<0.05)，见表4。

表4 三组创面生长细胞因子比较

2.4 三组手术次数、溃疡复发率、截肢率比较随访12个月，A组失访2例，B组失访4例，C组失访4例。A组手术次数少于B组、C组，溃疡复发率、截肢率低于B组、C组(P<0.05)，见表5。

3 讨论

现阶段，DFU治疗关键在于重建下肢及足部血供。移植筋膜皮瓣或游离皮瓣是修复DFU创面常用皮瓣修复手段，但由于糖尿病足部外周神经血管病变、细胞功能异常、组织供血供氧不足等综合因素，加之游离皮瓣技术要求高，吻合血管后易发生血管危象[9]；筋膜皮瓣供血远远达不到需求，术后易发生皮瓣痉挛、栓塞、静脉回流障碍，甚至坏死[10]，故选取何种皮瓣修复手段仍是目前研究热点。

王浩汀等[11]通过随机数字法分组对照研究显示，皮瓣修复术治疗DFU临床疗效肯定，其中小腿带蒂皮瓣可促进溃疡创面愈合及肉芽组织形成。在此基础上，本研究结果显示，与局部转移皮瓣合并或未合并手术、游离股前外侧皮瓣比较，小腿部位带蒂皮瓣更有助于促进足部溃疡愈合，且其治疗总有效率可达90.77%。分析机制在于：①小腿部位带蒂皮瓣界于随意皮瓣与轴型皮瓣间，其中与随意皮瓣相比，其可与深部腓动脉、胫后动脉肌间隔穿支相吻合形成纵向链式血管网，确保血运良好、营养血管丰富，利于突破随意皮瓣比例限制；与轴型皮瓣相比，其可有效避免主要血管损伤，保证术后皮瓣血液正常运行，进而提高术后皮瓣存活率；②以隐神经营养皮瓣、腓肠神经营养皮瓣、腓肠外侧皮神经营养皮瓣为主要来源，其中隐神经营养血管血供来源具有节段性、多元性，胫后动脉肌间隙穿支及内踝网区穿支血管是其下段营养血管来源；腓肠神经营养皮瓣血供具有多源性，不仅有小隐静脉及腓肠神经周围血管网，还与筋膜及肌间隔多种穿支相互吻合，可形成复杂且多层面血管网链式结构，且其蒂部主要血供来源为小腿腓动脉穿支进入；腓肠外侧皮神经营养皮瓣不仅发出分支营养周围皮肤与之伴行的皮神经，还能与血管直接连接，吻合胫后动脉穿支血管，上述皮瓣可提供密集皮神经营养血管丛供血系统，增加创面血流量，进而刺激新鲜肉芽组织形成。

Sridharan等[12]研究发现，创面修复依赖于多种细胞协同作用，血供丰富条件下，成纤维细胞、内皮细胞、上皮细胞等在多种生长细胞因子作用下持续增殖并形成肉芽组织，进而逐步完成创面修复过程。VEGF是一种与血管生长相关的特异性生长因子，通过结合内皮细胞表面特异性受体，可大量增殖血管内皮细胞[13]。bFGF是一种活性多肽，属外源性生长因子，可促进微血管内皮生长，加速新血管生成，合成胶原蛋白，刺激肉芽组织、上皮组织增生，进而促进细胞修复及再生，加快机体损伤愈合[14]。TGF-β1可刺激成纤维细胞，胡承浩等[15]研究显示，刺激TGF-β传导通路信号转导，可增强TGF-β1生物学作用，增殖成纤维细胞，促进创面愈合。既往多侧重于研究皮瓣修复手段对DFU创面的修复效果，而本研究创新性从治疗不同时间点对创面生长细胞因子含量进行动态分析可知，三组治疗后4、12周VEGF、bFGF、TGF-β1含量均上升，但A组上升趋势更为明显。这一结果提示与局部转移皮瓣合并或未合并手术、游离股前外侧皮瓣比较，小腿部位带蒂皮瓣应用于DFU患者，有助于促进生长细胞因子分泌，利于修复创面。这主要是由于小腿部位带蒂皮瓣能保证溃疡创面供血及供养，可提高组织细胞对氧的摄取能力，营造良好发育环境，从而改善局部组织营养，促进创面肉芽组织生长，加快溃疡创面修复。此外，皮瓣修复术实施过程中应注意以下事项：①皮瓣选择时需考虑缺损位置及面积大小，合理设计皮瓣，保证其面积大于受区创面，并无张力覆盖创面；②要求术者熟悉供区解剖，应对术中血管变异的处理；术中彻底清创，以防创面感染，术中皮瓣血流稳定后放置引流管，避免术后瘀血致皮瓣臃肿及引流不畅影响皮瓣血供。

综上，与局部转移皮瓣合并或未合并手术、游离股前外侧皮瓣比较，小腿部位带蒂皮瓣效果显著，更能调节DFU患者足背血流动力学，改善足部缺血症状，促进创面生长细胞分泌，进一步加快足部溃疡愈合，降低截肢率。