关节镜下经皮微创钢板固定技术治疗复杂性胫骨平台骨折临床疗效观察

张国峰，杨 辉，冯志伟，刘殿魁，卢海明，胡清勇，常德勇

(冀中能源峰峰集团有限公司总医院，河北 邯郸 056200)

胫骨平台是胫骨与股骨下端接触的平面，也是膝关节的重要负荷结构[1]。在膝关节受到外伤导致关节内骨折，或在高空坠落时受到压缩力作用时均可引起胫骨平台骨折[2]。胫骨平台骨折除了造成骨结构的破坏、软组织的损伤之外，部分患者还会出现相关的神经、血管等重要组织的损伤。及时有效的治疗是纠正膝关节功能的重要措施，而在未实施此类措施的情况下多可造成膝关节僵硬、平衡失调、变形等问题，导致患者出现行走疼痛等症状[3]。该骨折的类型可包括简单型和复杂型，复杂性胫骨平台骨折包括骨平面双踝骨折、关节内骨折及软组织的严重损伤[4]。在Schatzker分类[5]中，Ⅴ型和Ⅵ型通常为复杂性胫骨平台骨折。复杂型胫骨平台骨折治疗以恢复平面和韧带的完整及关节正常功能为原则，但由于其损伤常可导致不良预后，因此采取有效方法治疗有重要的意义[6]。关节镜是骨科常用的微创治疗和检查手段，可有效探查关节内病变，减少术中软组织的损伤[7]。本研究探讨关节镜下经皮微创钢板固定技术治疗对复杂性胫骨平台骨折患者临床疗效、膝关节功能及疼痛的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年5月至2019年3月我院骨科收治的复杂性胫骨平台骨折患者78例。纳入标准：符合胫骨平台骨折的诊断标准者[8]；临床资料完整者；认同本研究且自愿签署相关协议者。排除标准：合并全身多处骨折者；中途退出本研究者；合并重要器官、系统功能障碍者；合并严重精神疾患、痴呆等无法配合实验者。按照手术方法分为关节镜组(n=42)和传统组(n=36)。关节镜组男23例，女19例，年龄35～69岁[(56.37±7.86)岁]，Schatzker分型：Ⅴ型22例，Ⅵ型20例；传统组男21例，女15例，年龄34～68岁[(55.49±7.53)岁]，Schatzker分型：Ⅴ型24例，Ⅵ型12例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法两组患者术前均完善基础资料和影像学、二便常规、血常规等相关检查。关节镜组行关节镜下经皮微创钢板固定术：患者取仰卧位，采取硬-腰联合麻醉。首先在X射线辅助下对患肢进行复位处理，然后在关节镜辅助下观察患侧胫骨平台骨折范围及程度，并仔细观察半月板、关节内外侧副韧带及交叉韧带损伤情况。利用关节镜修复部分损伤的半月板，并清理骨折处妨碍操作的血肿的滑膜组织和脂肪垫。在踝关节处皮肤上切开，将骨膜与深筋膜进行分离而形成一条骨性隧道，使长度合适的胫骨远端内侧解剖锁定钢板沿此隧道插在指定位置，并使用一枚螺钉进行固定。钉孔位置可在皮肤上做好记号进行确定，并在相应位置做6 mm的切口，再次在X射线辅助下确定钢板位置后通过锁定套筒并对其进行固定，手术完成后对切口进行消毒和关闭。传统组采用传统切开复位内固定术：体位及麻醉方式同关节镜组。首先在X射线辅助下确定患肢骨折部位，于此处做一个6～10 cm的切口，逐层分离皮肤、深筋膜与骨膜，将骨折部位完全暴露。然后清理血块和碎骨，将胫骨平台的解剖结构重建，将长度和大小合适的DCP钢板紧密贴合在骨折端，并使用加压螺钉对钢板两端进行固定。再次检查钢板位置，合适后使用锁定螺钉将两端进行固定，手术完成后对切口进行消毒和关闭。

1.3 观察指标①膝关节功能：采用膝关节HSS评分[9]进行评定，包含功能、肌力、活动度、屈膝畸形、稳定性及疼痛，满分100分，优>85分，良70～84分，中60～69分，差<59分。优良率=(优+良)/总例数×100%。②疼痛：以视觉模拟法(VAS)[10]作为标准进行评定，无痛0分，10分为剧痛。③术后临床指标：包括完全承重下地时间、下床活动时间、骨折愈合速度及关节活动度。④临床疗效[10]：优：骨折愈合时间小于12周，关节功能完全恢复；良：骨折愈合时间超过12周，关节功能恢复2/3；差：骨折长时间未愈合，关节功能也未见恢复，甚至恶化。优良率=(优+良)/总例数×100%。⑤术后并发症：术后创伤性关节炎、膝关节僵直、骨愈合折畸形及伤口感染的发生情况，计算总并发症发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组术后膝关节功能比较关节镜组术后HSS评分及优良率均高于传统组(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后膝关节功能比较

2.2 两组疼痛评分比较术后VAS评分关节镜组(4.93±1.21)分，传统组(7.33±1.45)分，关节镜组低于传统组(t=7.969，P<0.001)。

2.3 两组术后临床指标比较关节镜组手术后下床时间、完全承重下地时间及骨折愈合时间均小于传统组，关节活动度高于传统组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后临床指标比较

2.4 两组临床疗效比较关节镜组治疗优良率高于传统组(χ2=4.843，P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗优良率比较 [n(%)]

2.5 两组术后并发症比较关节镜组术后并发症总发生率低于传统组(χ2=6.554，P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

膝关节由胫骨平台与股骨髁共同构成，两者对膝关节的正常运动有着重要的意义[10]。胫骨平台由胫骨上端的干骺端及两个关节面组成，上方有半月板覆盖，也是前交叉韧带、后交叉韧带、内外侧副韧带等多个韧带的附着点之一[11]。由于胫骨平台主要由松质骨构成，其骨密度较低，因而极易在发生撞击、跌倒、坠楼等意外伤害时发生塌陷性骨折[12]。复杂胫骨平台骨折是一种伴有附属结构、血管神经等合并损伤的严重关节内骨折，由于关节和胫骨平台结构的特殊性，其治疗难度较大[13]。周鸣等[14]研究显示，复杂性胫骨平台骨折患者术后常有诸多并发症，例如术后骨折部位畸形愈合、创伤性膝关节炎、膝关节僵直以及术后伤口浅部或深部感染等，可影响患者膝关节功能的正常恢复。因此，选择合适的手术方式对改善膝关节术后结构和功能的恢复、减轻患者术后痛感、缩短治疗时长以及规避手术相关并发症的发生有重要意义[15]。

复杂性胫骨平台骨折常伴有塌陷和骨质的压缩，所以手术除需要进行复位和对缺损的骨质进行填充以外，还需采取有效措施进行内固定防止骨的再次塌陷[16，17]。目前与其相关的治疗方案争论颇多，传统切开内固定术通过选取合适的钢板与骨折端紧密贴合，基本可实现对胫骨平台骨折端的固定，并维持膝关节的稳定性。然而手术需剥离大量皮肤组织、破坏关节囊和半月板以暴露骨折端等相关手术视野。该做法最终可加重关节的损伤，进而增加感染、关节僵硬、关节愈合畸形及固定无效的风险[17，18]。

经皮微创钢板固定技术作为微创技术的一种，在实现对胫骨平台骨折的解剖复位和固定的基础上，更可有效弥补传统切开固定术手术需暴露大面积深层组织、延缓愈合过程等不足之处。同时由于使用关节镜可清晰观察到关节内部结构，因而在术中联合关节镜可直观的显示胫骨平台受损的具体情形，可以进一步提高对胫骨平台骨折复位和固定的准确性，避免了二次损伤[19]。术中暴露的视野面积小，能减少对皮肤和关节的破坏，以及术后感染的概率。同时关节镜下联合经皮微创钢板固定技术的应用减少了术中对胫骨平台周围韧带和神经的损伤，对提高术后关节稳定性有重要的意义[20～22]。

本研究结果显示，关节镜组术后HSS评分与优良率、关节活动度高于传统组，VAS评分低于传统组，术后下床、完全承重下地及骨折愈合时间短于传统组。表明关节镜下联合微创钢板固定术在提高临床疗效、术后临床指标、膝关节功能及减少患者疼痛等方面优于传统切开内固定术。万永刚等[23]研究证明，使用关节镜辅助下微创钢板固定术可减少创伤，患者术后恢复快，且无严重并发症。在本研究中，关节镜组术后并发症发生率较传统组更低，表明其无创的方式不仅可以有效规避膝关节僵直等术后并发症的发生，更有利于术后早期康复的进行。

综上所述，关节镜下联合微创钢板固定术对膝关节功能以及疼痛的改善显著优于传统切开内固定术，具有临床疗效佳、安全性高、术后并发症少的优点，值得临床推广。