腓骨近端截骨术对内翻型膝关节骨关节炎患者膝关节活动度及并发症的影响

赵 鑫，徐 斌，肖 涛，孔 亮，吴仁彬，蒋 婷，张艺馨

(1.四川省南充市中心医院a.骨科；b.烧伤整形科，四川 南充 637000；2.四川省广安市人民医院麻醉科，四川 广安 638000)

骨性关节炎是一种常见的退行性疾病，好发于老年人，其中以膝关节骨关节炎(KOA)的发病率较高。KOA是指膝关节关节面软骨发生退变和结构紊乱，伴随软骨下骨质增生或软骨剥脱，引发慢性膝关节骨关节疾病[1]。内翻型KOA是KOA的一种，患者下肢负重力线发生改变，膝关节内侧局部负荷明显增加，导致内侧副韧带松解、警服平台内侧骨缺损，膝关节不稳，从而引发关节疼痛和功能障碍，影响患者正常的生活和工作[2]。目前，全膝关节置换术(TKA)是临床治疗内翻型KOA的主要方法，能有效矫正膝关节急性，恢复患者下肢正常的解剖力线，保持软组织平衡、缓解疼痛，从而恢复膝关节功能，但创伤较大且费用昂贵。腓骨近端截骨术作为微创手术近年来在治疗膝内翻畸形的应用中取得良好效果，文献报道可有效缓解膝关节外侧软组织张力和疼痛，促进膝关节功能恢复正常[3]。本研究主要比较腓骨近端截骨术和TKA在内翻型KOA患者中的应用效果，为临床合理选择手术方案提供更多循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年3月至2019年3月我院接诊的内翻型KOA患者126例(126膝)，纳入标准：①符合内翻型KOA诊断标准；②年龄50～75岁；③单侧病变；④患者神智清楚，能配合治疗；⑤经我院伦理委员会批准；⑥患者自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：①既往有膝关节周围手术史；②类风湿性关节炎、化脓性关节炎等关节病变者；③全身其他部位存在活动性感染灶；④膝关节外翻畸形，合并外侧间隙狭窄；⑤膝关节主要韧带断裂或损伤；⑥合并精神疾病或心理疾病。以随机数字表法分为截骨组和TKA组各63例(63膝)。截骨组男36例，女27例；年龄50～74岁[(63.89±7.14)岁]；年龄<65岁者35例，≥65岁者28例；病程2～16年[(8.66±2.19)年]；左膝25例，右膝38例；Kellgren- Lawrence分级3级27例，4级36例，体重指数21～26 kg/m2[(23.48±3.76)kg/m2]。TKA组男33例，女30例；年龄51～75岁[(64.20±7.55)岁]；年龄<65岁39例，≥65岁者24例；病程2～15年[(8.35±2.07)年]；左膝27例，右膝36例；Kellgren- Lawrence分级3级25例，4级38例，体重指数21～25 kg/m2[(23.22±3.64)kg/m2]。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法截骨组采用静脉吸入全麻，选择腓骨后外侧入路进行手术，于腓骨头下6～8 cm偏后方位置作2～3 cm纵行切口，分离筋膜和肌肉等软组织，充分显露腓骨，注意紧贴腓骨进行剥离以避免损伤腓骨前方血管各神经，采用电刀标记截骨位置后截断1.5～2.0 cm腓骨，以骨蜡封堵断端并缝合、包扎切口。TKA组行TKA治疗，术前完成血常规、心电图、血生化等常规检查，排除手术禁忌，行影像学检查，拍摄双膝关节正侧位X射线片和双下肢CT全长定位片，了解膝关节软骨磨损程度、关节炎严重程度、膝关节屈曲挛缩程度及内外翻畸形角度。术前半小时给予预防性抗生素，术后1～3 d给予抗生素预防感染。患者取仰卧位，麻醉方法同前，使用气囊止血带加压止血。取患膝旁正中切口，髌骨旁内侧入路暴露膝关节，外翻髌骨，屈膝90°，清除股骨内外髁上骨赘，切除半月板、增生骨赘及脂肪垫，仔细做好软组织松解，保持内外侧副韧带完整。利用定位器进行胫骨髓外定位，胫骨截骨，后倾角5°～10°，随后进行股骨髓内定位，远端外翻角5°～8°、外旋3°截骨，胫骨垫片后度10～14 mm。使伸直与屈曲位时股骨与胫骨间隙保持一致，安装假体试模，调试力线检查适合后，用大量生理盐水冲洗，假体骨水泥固定。本组患者均未行髌骨置换术，行股骨、胫骨截骨和髌骨修整，再次检查膝关节活动满意后，松开止血带彻底止血，留置引流管，缝合切口，用消毒敷料覆盖，加压包扎。两组术后均密切监测生命体征并观察手术切口变化，定期测量体温和换药，术后24 h可开始锻炼股四头肌主动收缩，术后2 d可下床锻炼屈膝功能，术后2周拆线并尝试部分负重或不负重行走，术后每月复查患者康复情况。

1.3 观察指标①围术期指标：记录两组手术时间、术中出血量、首次下床活动时间以及住院时间等指标。②疼痛程度：分别于术前和术后3个月采用视觉模拟评分法(VAS)[4]评估疼痛程度，无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，可忍受的中度疼痛、影响睡眠为4～6分，难以忍受的重度疼痛为7～10分。③膝关节活动度和内翻角：分别于术前和术后3个月时各测量一次。④膝关节功能评分(HSS)[5]：内容包括疼痛、关节功能、活动度、肌力、屈曲畸形和稳定性6个维度，总分100分，评分越高表示膝关节功能越好，分别于术前和术后3个月各评估一次。⑤生活质量：分别于术前和术后3个月采用SF-36[6]评估患者治疗前后生活质量，包括躯体疼痛、生理功能、生理职能、情感职能、总体健康、社会功能、活力、精神健康8个维度，总分100分，评分越高表示生活质量越高。⑥并发症：记录两组并发症情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较截骨组手术时间、术中出血量、首次下床活动时间和住院时间均低于TKA组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组治疗前后VAS评分、内翻角及膝关节活动度比较截骨组和TKA组治疗后VAS评分、内翻角均降低，膝关节活动度均升高(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分、内翻角及膝关节活动度比较

2.3 两组TKA术后患肢生物力学比较截骨组和TKA组治疗后股骨力线、下肢力线和关节间隙夹角均较治疗前降低(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组TKA术后患肢生物力学比较 (°)

2.4 两组治疗前后HSS评分比较截骨组和TKA组治疗后HSS各维度评分均较治疗前升高(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后HSS评分比较 (分)

2.5 两组治疗前后SF-36评分比较截骨组和TKA组治疗后SF-36各维度评分均较治疗前升高(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后SF-36评分比较 (分)

2.6 两组术后并发症比较截骨组术后并发症发生率低于TKA组(χ2=4.582，P<0.05)。见表6。

表6 两组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

随着我国老龄化问题的加剧，各种老年性疾病频发，其中以退行性骨关节病尤为常见，KOA是慢性疾病，病程迁延，终末期KOA主要表现为患膝关节畸形、疼痛和功能障碍，严重影响患者的日常生活[7]。KOA患者膝关节内侧长期处于内翻状态，内侧软组也长期处于紧张状态，从而使内侧副韧带、后关节囊、半膜肌腱等发生挛缩，进而导致患膝关节屈曲畸形，严重者甚至出现外侧结构松弛，其治疗的首要任务就是松解内侧副韧带[8]。TKA发展至今已非常成熟，成为治疗终末期退行性骨关节病的主要手段，但影响TKA疗效的因素较多，包括假体使用寿命、医疗水平、术后功能锻炼等。因此，如何更加安全、有效地治疗内翻型KOA一直以来都是临床研究的热点[9]。

TKA成败的关键在于恢复下肢正常的解剖力线，尽可能恢复膝关节功能，膝关节站立位X射线能较真实地反映下肢负重力线，故术前影像学检查是非常有必要的，同时术前应精确设计截骨量和截骨角度，术中运用定位器准确确定肢体轴线，安装假体时要注意力线与旋转中心的关系及髌骨轨迹，避免屈伸时膝关节脱位。对于严重KOA患者，松解软组织显得尤为重要，术中应严格把握松解程度，使膝关节屈伸时软组织可保持相对平衡，增加关节的稳定性。若算组织不平衡，可能会使假体与内衬垫之间的应力集中，从而大大加速内衬垫的磨损程度，影响膝关节的稳定性，导致假体松动和膝周围疼痛。文献报道[10]显示，在西方国家，TKA术后长期存活的概率大于90%，而在国内TKA术后10年的存活率约92.7%。王玉武等[11]研究发现，TKA能有效缓解膝部疼痛，改善关节活动度和患者生活海量。

近年来大量研究表明膝关节沉降不均匀是引起内翻型KOA的重要原因，其中胫骨由于骨质疏松和软组织包裹导致内侧平台沉降，同时腓骨的支撑作用导致负重点内移，因此导致胫骨平台沉降不均匀[12]。腓骨近端截骨术通过截除腓骨近端骨组织来降低外侧平台支撑作用，促进膝关节负重向外移动，从而使下肢力线恢复正常，缓解KOA病程进展并改善膝关节功能[13]。葛满意等[14]研究表明腓骨近端截骨术联合膝关节镜治疗内翻型KOA有利于改善膝关节疼痛和功能，且效果优于单纯膝关节镜治疗。本研究比较腓骨近端截骨术和TKA治疗内翻型KOA临床效果，结果显示截骨组手术时间、术中出血量、首次下床活动时间和住院时间均明显低于TKA组，表明腓骨近端截骨术较TKA具有明显微创优势，可有效减轻手术创伤并促进患者术后康复。同时本研究显示两组术后3个月时膝关节疼痛VAS评分和内翻角均明显降低，两组膝关节活动度、HSS评分和SF-36评分明显升高，且两组间各项指标比较均未见明显差异，表明两种手术均可有效缓解膝关节疼痛，促进关节功能恢复正常并改善患者生活质量，且两者近期疗效相当，与王东伟等[15]报道结果一致。TKA可将坏死的关节周围组织清除以减少关节炎症反应，同时植入人工假体来恢复膝关节功能，虽然效果良好，但手术创伤较大，容易引起周围软组织损伤、术后感染和深静脉血栓形成等并发症。本研究中截骨组和TKA组术后不良反应发生率分别为6.35%和19.05%，两组比较差异有统计学意义，其中截骨组术后韧带肌腱损伤、腓浅神经损伤、切口感染和下肢深静脉血栓形成发生率均低于TKA组，表明腓骨近端截骨术治疗内翻型KOA较TKA更为安全可靠。本研究不足之处为未随访两种手术方案远期效果，虽然TKA远期疗效已获得肯定，但腓骨近端截骨术治疗是否会复发并需要再次手术还有待后续观察。

综上所述，腓骨近端截骨术和TKA治疗内翻型KOA均具有确切效果，其中腓骨近端截骨术创伤更小，有利于减少术后并发症并促进患者康复，较TKA具有明显微创优势。