早期康复护理路径在脑卒中偏瘫患者中的临床应用

脑卒中是全球人口死亡和致残的首要原因，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的特点，我国是全球脑卒中发病风险最高的国家，每年发病人数约为150 万～200 万例，每年100余万人遗留有肢体运动功能障碍[1-4]。如何有效的提高脑卒中偏瘫患者的治愈效果和生活质量，广泛受到研究者们关注。国内外研究显示，早期康复可有效的降低患者的致残率，最大程度的改善患者的预后，提高患者生活质量[5]。临床护理路径是把诊疗护理常规合理化、流程化，依据最佳的治疗护理方案，提高诊疗护理效果[6]，对促进患者康复有很重要的意义。本研究旨在针对脑卒中偏瘫住院患者建立一种早期康复护理路径，为临床探索一种规范化、系统化、同质化和患者共同参与的多学科协作康复护理模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用随机数字表法，选择2019 年6—12 月本院收治的80 例经颅脑CT 或MRI 诊断符合脑卒中偏瘫诊断标准的患者为研究对象。纳入标准：（1）符合脑卒中偏瘫的诊断标准;（2）脑卒中轻到中度的患者，在发病24 h 后病情无进展；（3）脑卒中重度患者，在生命体征平稳，神经功能损害不再进展后的第一天；（4）同意接受本研究治疗方案，同意签署知情同意书。排除标准：（1）不符合诊断标准及纳入标准的病例；（2）严重的认知、精神障碍、语言障碍者；（3）伴有严重糖尿病、严重感染、严重心脏病、恶性高血压、肝肾功能不全、造血系统疾病、精神病、艾滋病，伴有肝炎、结核等传染病者，以及急腹症、急性腹膜炎、腹腔内部肿瘤并广泛转移、肝脾肿大引起的脐静脉曲张者；（4）既往有运动功能障碍，患有如类风湿性关节炎、关节畸形及神经肌肉病变等对肢体运动功能有一定直接影响的疾病，合并有严重的心肝肾系统疾病者；恶性肿瘤、下肢深静脉血栓者。将符合纳入标准的患者按随机数字表法将80 名分为对照组和试验组，其中对照组完成40 例，试验组完成40 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 对照组给予一般护理治疗：（1）护士遵医嘱给予神志瞳孔及生命体征监测、药物、饮食、皮肤状况管理及相关并发症护理常规管理；（2）康复干预时间窗：患者生命体征平稳后，病情再无进展后的疾病恢复期，康复治疗师遵医嘱进行康复指导。观察组在上述一般护理治疗的基础上增加早期康复护理路径，具体实施如下：（1）成立多学科协作小组：在医院脑卒中住院单元组建由康复护理师、责任主治医师、责任护士、康复治疗师、心理咨询师、膳食营养师组成的康复护理协作团队。其中康复护理师任组长，负责小组工作制度、成员职责的制订、沟通、协调和团队管理；（2）康复干预时间窗：脑卒中轻到中度的患者，在发病24 小时后，即康复介入；脑卒中重度患者，只要生命体征平稳，神经功能损害不再进展后的第一天即开始康复介入[7]。（3）早期康复护理路径介入第一天：①正确评估：团队成员共同参与床边查房，并进行病情、运动功能、生活自理能力及心理营养评估；②制定计划：康复护理师主导协调，共同制定患者早期康复计划，指导科室责任护士实施计划；③记录评估结果，完善病历；④与家属沟通、交代康复计划及注意事项，鼓励和指导患者家属参与，签署知情同意书；⑤实施康复计划：枕头高位，仰、侧卧位良肢位的摆放，每2 小时一次的体位转换；患侧关节被动运动；被动健侧翻身；想象训练；镜像训练；助力手-被动手功能训练仪，物理因子治疗：肢体压力泵治疗；⑥及时给与心理干预，预防卒中后情感障碍。早期康复护理路径介入第2～12 天：①正确评估，科室康复护理师、责任护士参与责任主治医师床边查房，针对患者的病情动态及康复训练情况，及时调整治疗方案；②记录评估结果；③实施康复：在第一日基础上视情况增加渐进性进行床上体位转移训练，包括床上侧面移动、被动健侧翻身、前后方向移动患侧翻身起坐训练、辅助和主动翻身起坐的转移训练，严格遵循循序渐进原则，指导患者从卧位到坐位的转变；肢体压力泵治疗；④及时心理干预。早期康复介入第13 天/出院前一日：（1）正确评估：团队成员共同参与床边查房，并进行病情、运动功能、生活自理能力及心理营养评估；（2）康复护理师主导并协调，共同确定阶段康复计划；（3）记录评估结果，完善病历；（4）对患者及家属进行出院康复、用药、自我防护指导，并评估患者及家属掌握情况；（5）康复计划实施：同第2～12 天康复计划实施部分；（6）及时心理干预，预防卒中后情感障碍；及时做好病程变异记录。早期康复介入第14 天/出院日：（1）观察患者病情；（2）责任护士执行患者出院护理常规；（3）是康复护理师做好出院患者康复评估、个性化指导，联系社区或者康复医院；转科患者联系医院康复中心；（4）做好交接；（5）完成出院治疗总结；（6）完成病程变异记录。临床康复护理路径实施过程中，训练的强度为每天45 min，每天2 次，在餐后2 h 进行；随时注意患者的耐受力、肌肉的渐进式抗阻训练和交互性屈伸肌肉肌力强化训练，避免过用及误用综合征。实施期间，每名康复护理师严格按照路径表单的时间顺序和内容要求执行。在已执行的项目前“□”处打上“√”，并签名，避免遗漏，对出现变异的情况进行记录并采取措施。

1.2.2 评价指标 （1）肢体运动功能评价：采用简化Fugl-Meyer 运动功能量表（FMA），评估运动功能，分别从腱反射活动、腕稳定性、手指运动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有和脱离协同运动的活动、协调能力和速度等17 个方面对上下肢的运动功能进行评估，分数最高为100 分，最低为0 分，肢体运动功能越好则分数越高[8]。（2）日常生活活动能力评定：采用改良Barthel 指数（MBI）观察日常生活活动能力的变化，具体包括10项内容：进食、穿衣、修饰、洗澡、转移、如厕、步行、上下楼、二便控制。满分100 分，总分分值越高，依赖程度越低。

1.2.3 临床神经缺损程度评分 采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分标准。具体包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言构音障碍、忽视11 个方面对神经功能进行评定。评分范围为0～42 分，分数越高，表示患者神经功能缺损越严重。

以上三项评价指标均在康复介入第1 天和介入第13 天进行评估，根据评定分数的变化来进行统计学分析。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 18.0 统计学软件包，计量资料数据用（）表示，用t检验; 计数资料以（n，%）表示，用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者的肢体运动功能、日常生活活动能力及神经功能缺损三项评分在干预前后比较。干预前，两组患者的肢体运动功能、日常生活活动能力及神经功能缺损评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，肢体运动功能、日常生活活动能力两指标均有显著提高，神经功能缺损评分较干预前有显著下降，三组指标观察组改善情况显著优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

3 讨论

3.1 早期康复护理路径能提高脑卒中偏瘫患者的肢体运动能力

早期康复护理路径是有计划、有目的、科学系统的对患者进行护理[9]，通过良肢位的摆放、患侧关节被动活动、被动健侧翻身及翻身坐起的转移训练等肢体的主动和被动运动，按照既定的步骤和操作不少于45 min 的康复训练，能够提高患者的功能目标[10]，达到运动康复的效果。研究表明[11]脑卒中后运动功能障碍的发生率约70%，功能的障碍增加患者发生相关卧床并发症的机会。由此可见，越早期的康复锻炼对患者功能的恢复将愈加受益。而本研究结果显示，两组脑卒中偏瘫患者的运动功能评价差异具有统计学意义（P＜0.01），说明运用早期康复护理路径能促进脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的恢复，与相关研究结果一致[12]。

3.2 早期康复护理路径能提高脑卒中偏瘫患者的日常生活活动能力，减少依赖

吴欣娟等[13]调查研究626 例脑卒中患者，发现患者在自我照顾和日常生活能力维度出现问题的人数较多，让患者在住院期间和出院后发生压力性损伤、肺部感染等并发症的发生率增加，使患者的生活质量和生命安全面临严峻挑战。而本研究结果显示，早期康复护理路径对脑卒中偏瘫患者日常生活活动能力有改善，优于一般护理治疗方式，这与曹晓珊[14]的研究结果一致。可能的原因是早期康复护理路径，让为脑卒中患者服务的团队成员有明确了服务内容、时间和流程，医护患家属四方做到各自心中有数，步调一致，增进了患者康复的信心，重新帮助患者找到角色定位[15]，提高患者康复锻炼的依从性，促进日常生活活动能力提升。

表1 两组脑卒中偏瘫患者一般资料比较

表2 两组脑卒中偏瘫患者干预前后肢体运动功能、日常生活活动能力、神经功能缺损评分比较（分，）

表2 两组脑卒中偏瘫患者干预前后肢体运动功能、日常生活活动能力、神经功能缺损评分比较（分，）

注：与同组干预前比1）P ＜0.01，与对照组干预后比2）P ＜0.05

3.3 早期康复护理路径能改善脑卒中偏瘫患者神经功能的缺损情况

我国每年新发脑卒中病人中，有4/5 的病人会存在神经功能缺损[16]，给家庭和社会带来沉重的负担。研究[17-18]表明，早期康复通过主动和被动运动，刺激大脑突触再生，增加相应皮质脑血流量，促进中枢神经系统功能的重塑。本研究通过建立早期康复护理路径，让脑卒中偏瘫患者从早期至恢复期即按照一种最佳的康复护理模式进行，循序渐进发挥团队协作的优势，有效规避偏倚风险。研究结果表明，试验组的临床神经缺损程度评分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。说明早期康复护理路径的实施，能改善脑卒中偏瘫患者神经功能的损伤情况。

综上所述，本次研究结果显示，脑卒中偏瘫患者应用早期康复护理路径能改善患者的肢体运动功能、日常生活活动能力和神经功能缺损情况，且效果明显，能有效提高患者生活质量。本研究的不足之处为：未进行多中心大样本的试验，仅在本医院实施，未关注对患者康复期的影响研究，将做为下一阶段的研究方向。