266 例下咽部及食管上段异物临床特点及诊治分析

许勇 黄涓涓 陈俊杰 赖亚栋 庄涵虚

咽食管异物是消化内镜医生及耳鼻喉科医生常见临床急诊。既往，咽食管异物均由耳鼻喉科医生处理，咽部异物多通过喉镜取出，食管异物可通过硬式食管镜取出。但硬式食管镜需要全麻，费用较高，有一定的局限性，因此随着软式电子内镜技术的发展，尤其电子胃镜的应用，目前常规食管异物更多由消化内镜医生经电子胃镜取出[1]。下咽部异物及食管上段异物，因其位置的特殊性，临床表现相似，在临床上有时候不容易区分，临床工作中，常有怀疑咽部异物行电子喉镜检查未发现异物，进一步行电子胃镜检查发现异物位于食管的病例，也有部分怀疑食管异物行电子胃镜检查，最后发现异物位于下咽部的病例。因此，本文通过分析2019 年7 月—2020 年2 月就诊我院，并明确诊断为咽食管上段异物的病例，了解二者的临床表现及异物特点，探讨其诊治策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019 年7 月—2020 年2 月我院因怀疑咽喉部及食管上段异物行电子胃镜检查243 例，电子喉镜检查463 例。其中明确咽部异物170 例，其中男性78 例，女性92 例，年龄2～90 岁，平均年龄（43.34±18.85）岁；明确食管上段异物96 例。其中男性38 例，女性58 例，年龄8～94 岁，平均年龄（51.86±15.60）岁。

1.2 研究方法

收集关于研究对象的性别、年龄、治疗手段、异物位置、异物种类等信息。下咽部异物指口咽水平以下的异物。并发症指根据内镜表现，分为黏膜损伤、溃疡、穿孔。

1.3 观察内容

（1）下咽部异物与食管上段异物临床特点分析；（2）异物特点分析；（3）并发症发生情况，就诊时间与食管异物引起并发症的关系。

1.4 统计学分析

通过SPSS 20.0 软件进行统计分析，计数资料采用（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料采用（）示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2019 年7 月—2020 年2 月我院期间，我院共明确诊断咽部异物170 例，经电子喉镜取出158 例，电子胃镜取出11 例，支撑喉镜下取出1 例；位于舌根106 例，扁桃体窝25 例，梨状窝23 例，咽侧壁11 例，会厌谷5 例；明确诊断食管上段异物96 例，经电子胃镜成功取出95 例，外科手术取出1 例，其中食管入口34 例。

2.1 临床表现

咽部及食管上段异物临床表现类似。本研究中，所有下咽部及食管上段异物均有明确误吞异物史；最常见的表现为吞咽疼痛合并吞咽异物感，疼痛部位多位于下咽部。其中，94.1%（160/170）的下咽部异物及92.7%（89/96）的上段食管异物均有异物感及吞咽疼痛感。

2.2 异物特点

无论是咽部异物还是食管上段异物，均以细长型鱼刺为主，其中咽部鱼刺占比达到91.76%（156/170），食管上段异物中，鱼刺占37.50%（36/96），骨头占36.46%（35/96）。食管异物更加具有多样性，有更多不规则型骨头及贝壳、果核等。此外，其中有14 例合并有食管癌或食管癌术病例，其异物均为食物团块。

2.3 并发症分析

下咽部及食管上段异物并发症发生情况见表1。158 例经电子喉镜取出的咽部异物中，5 例并发黏膜溃疡，10 例发生黏膜损伤；11 例经电子胃镜取出的咽部异物中，3 例发生黏膜损伤，1 例出现黏膜溃疡，可见化脓，其从发病至就诊时间为3 d；1 例经支撑喉镜取出者并发穿孔。96 例食管异物中，黏膜损伤43 例，局部溃疡形成7 例，出现食管穿孔9 例，出现消化道穿孔患者的就诊时间均大于48 h。食管异物并发症率明显高于下咽部异物，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.4 电子胃镜发现及取出咽部异物更有优势

部分咽部异物也可经过电子胃镜取出，且可以发现电子喉镜未发现的咽部异物。本研究中，经电子胃镜取出11 例咽部异物（8例鱼刺/3 例骨头，梨状窝7 例，会厌谷2 例，咽后壁2 例），其中3 例行电子喉镜检查未发现明确咽喉部异物，怀疑食管异物行电子胃镜检查，但发现异物在咽喉部，并顺利取出；2 例电子喉镜下发现咽部异物，但取出困难，后使用带透明帽电子胃镜取出；6例因怀疑为食管异物未行电子喉镜检查，而直接行电子胃镜检查，术中发现异物位于下咽部（位于梨状窝例），并成功取出异物，无明显并发症，均为鱼刺。

3 讨论

咽部及食管异物均是由饮食不慎、误吞引起。因食物均是先经过下咽部再通过食管入口进入食管，因此，所有的食管异物都有可能先引起咽部损伤后再进入食管，同时由于下咽部及食管上段解剖位置相近，因此下咽部及食管异物临床表现类似[2]。

表1 下咽部、食管上段异物并发症发生情况（例）

异物种类上，与北方异物枣核多见不同[3]，本研究异物以鱼刺最多见，尤其下咽部异物中，细长型鱼刺占比达到90%以上。除鱼刺外，骨头也是食管上段异物主要部分。枣核仅有2 例。异物种类的差异，可能主要是由于南北方饮食结构的差异有关。此外，如合并有食管基础疾病，比如食管肿物或食管癌术后，异物则以食物团块为主，考虑与吻合口及肿物引起管腔狭窄有关。本研究中，咽部异物多为细长型鱼刺，骨头引起咽部异物少见，可能与骨头异物较大、外形不规则有关。因此，对主诉误服骨头，怀疑咽部异物而电子喉镜阴性的患者，最好进一步行电子胃镜检查以排除食管异物。

并发症方面，既往已有较多文献报道就诊时间越长，发生消化道穿孔可能性越高[4-5]。本研究结果与既往文献报道相符合。本研究有1 例患者，因怀疑食管异物行胃镜检查过程中出现呕吐大量胃内容物，检查结果见黏膜损伤，术后患者吞咽疼痛症状有改善，遂行门诊随诊，但1 周后因颈部疼痛复诊，行CT 检查异物位于食管壁外，行颈部切开手术取出异物，提示尽管尽早取出异物可减少异物相关并发症，但在进食较多，且未行气管插管麻醉情况下，仍需要有一定的禁食时间，以免呕吐物返流误吸引，中国上消化道异物处理专家共识建议应禁食至少4～6 小时[6]。也提示我们，如果患者症状持续存在，应尽早行颈胸部CT 检查以排除壁外异物。食管异物并发症较咽部异物并发症更高，可能与咽部更为敏感，就诊更为及时有关。

本研究中，经电子胃镜取出下咽部异物11 例，其中3 例电子喉镜检查未发现异物，而行电子胃镜检查发现，其部位多位于咽部较隐蔽的梨状窝，异物多较小，可能与胃镜放大倍数更高、视频图像更清晰有关[7-8]，且带透明帽胃镜可以拨开咽后壁黏膜及会厌，能够做到隐蔽部位观察，可能具有一定优势。2 例咽喉部异物电子喉镜取出失败，电子胃镜下成功取出，也可能因为透明帽拨开周围组织，改善视野、增加操作空间[9]。近期，也有多项研究提示电子胃镜在下咽部早期癌中的应用价值，也说明电子胃镜在下咽部的观察诊断方面更有优势[10-11]。另一方面，对怀疑食管上段异物的患者，如食管未见明显异物，电子胃镜检查时也应对咽部，尤其是梨状窝及会厌根部进行仔细观察，以防电子喉镜漏诊[12-13]。此外，通过电子胃镜取咽部异物似乎更容易发生黏膜损伤，可能与电子胃镜镜身长，操作稳定性较差有关，不过，黏膜损伤程度均较轻，均在短期内自行恢复。本研究此类病例较少，仍需进一步大样本研究。

总之，下咽部异物及食管上段异物是消化内镜医生、耳鼻喉科医生共同面对的急诊疾病，消化内镜医生和耳鼻喉科医生互相协作，充分利用电子胃镜及电子喉镜的优势，可以取长补短，减少漏诊，使用创伤最小的方法取出异物，让患者获益。