Allgower-Donati缝合法与间断垂直褥式缝合法对跟骨骨折患者切口愈合及瘢痕形成的影响观察

范步新，杜 尧，甘立猛，刘书茂，刘长松

(首都医科大学大兴教学医院骨科，北京 102600)

跟骨遭受交通事故或高处坠落等高能量暴力垂直作用时容易发生骨折，常见于20～50岁青壮年男性和体力劳动者，在全身骨折中占比1%～2%，在跗骨骨折中占比超过60%，其中约75%为关节内骨折[1，2]。现阶段跟骨骨折多采用外侧L型切口复位内固定治疗，近年来随着影像学技术发展和内固定材料改进，其临床疗效获得明显改善，但因跟骨外侧软组织单薄且血供条件较差，术后切口愈合情况欠佳，缺血、感染或坏死等并发症发生风险较高，对术后康复造成不利影响[3]。Allgower-Donati缝合法为间断垂直褥式缝合法改进术式，可降低对皮下组织血运的影响并减少术后并发症，国际内固定研究协会(AO/ASIF)推荐用于跟骨骨折切口缝合[4]。赵建利等[5]研究认为Allgower-Donati缝合法对跟骨骨折切开复位内固定可有效降低切口并发症发生率并提升临床疗效。本研究主要对Allgower-Donati缝合法与间断垂直褥式缝合法用于跟骨骨折治疗的切口愈合及瘢痕形成情况进行回顾性分析，为临床推广应用提供参考信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年10月至2019年10月我院收治的103例跟骨骨折患者，纳入标准：①经患者病史、症状体征和X射线等影像学检查结果确诊；②Sanders分型Ⅱ型或Ⅲ型[6]，③年龄18～80岁；④均顺利完成切开复位内固定治疗且临床资料完整；⑤患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：①合并其它部位骨折；②开放性骨折或伴外侧软组织感染；③伴下肢血栓、凝血功能障碍或其它手术相关禁忌证；④伴神经、血管或肌腱严重损伤；⑤伴糖尿病或营养不良等影响下肢微循环的病变；⑥伴患肢既往手术或外伤病史。根据切口缝合方案不同分为观察组62例和对照组41例。观察组男37例，女25例，年龄21～74岁[(37.04±9.16)岁]，BMI 19.7～35.2 kg/m2[(32.19±2.08)kg/m2]，致伤原因高处坠落41例、车祸15例和重物砸伤6例，Sanders分型为Ⅱ型38例和Ⅲ型24例；对照组男24例，女17例，年龄26～75岁[(36.71±9.46)岁]，BMI 19.3～35.7 kg/m2[(32.54±2.17)kg/m2]，致伤原因高处坠落26例、车祸11例和重物砸伤4例，Sanders分型为Ⅱ型25例和Ⅲ型16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法两组入院后均完善相关检查，行CT扫描明确骨折类型并制定手术方案，先进行冰敷及消肿止痛等常规干预，待伤后6～12 d足部水肿基本消退后实施切开复位内固定手术治疗。两组均采用腰硬联合麻醉，患者取健侧卧位，常规消毒铺巾后自外髁上4 cm处作跟骨外侧L型切口，向下至足背与跖侧交界处并以圆弧形拐角向前水平延伸至第5跖骨基底部近端1 cm处，锐性分离软组织并以克氏针牵开，充分显露跟骨外侧壁、距下关节和跟骰关节后采用牵引、挤压或撬拨等手段复位骨折和关节面，跟骨整体形态恢复正常后以2～3枚克氏针临时固定，C臂机透视确认无误后采用钛板固定，留置引流管并缝合切口。观察组采用Allgower-Donati缝合法，于切口一侧边缘1 cm处进针，在真皮下层垂直穿过切口至对侧，然后向上穿行至真皮层且不出针，返回进针侧并从真皮下与进针点相距约0.4 cm出针打结骨骨折，针距0.5～1.0 cm。对照组采用垂直褥式缝合法，于切口一侧边缘1 cm处进针至真皮下层并于对侧对称位置出针，然后于对侧距切口边缘0.2 cm处进针至真皮层并在进针侧对称位置出针，针距同样保持0.5～1.0 cm。两组均采用间断缝合，完成后采用无菌敷料和弹力绷带加压包扎，术后均给予抗感染、消肿止痛和功能锻炼等常规治疗，随访手术切口和骨折愈合情况。

1.3 观察指标①围术期指标：记录两组手术时间、切口大小、术中出血量、术后引流时间以及平均住院时间等信息。②骨折治疗效果：术后6个月采用Maryland足部评分法评估[7]，内容包括疼痛(45分)和功能(55分)两部分，总分为100分，其中得分≥90分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差，优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。③切口愈合情况[6]：愈合良好且无红肿等异常反应为甲级，切口存在红肿或积液等炎症表现但未化脓为乙级，切口发生化脓性感染，需要清创或切开引流为丙级。④切口并发症：观察两组术后切口缺血、感染及开裂等并发症发生率。⑤瘢痕大小：两组分别于术后6个月拍摄切口照片并采用Photoshop计算瘢痕面积，再除以瘢痕长度，瘢痕与邻近组织容差值设定为20%。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验或重复测量数据的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较观察组术后引流时间和切口愈合时间明显低于对照组(P<0.05)，两组手术时间和缝合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组骨折治疗效果比较观察组治疗效果优于对照组，优良率明显高于对照组，差异有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组骨折治疗效果比较 [n(%)]

2.3 两组术后切口愈合等级比较观察组切口愈合等级分布明显优于对照组，差异有统计学意义(Z=2.387，P<0.05)。见表3。

表3 两组术后切口愈合等级比较 [n(%)]

2.4 两组术后切口并发症比较观察组皮缘缺血和皮肤坏死发生率明显低于对照组(P<0.05)，两组软组织感染、切口开裂和骨髓炎比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后切口并发症比较 [n(%)]

2.5 两组术后切口瘢痕大小比较两组术后切口瘢痕均随时间逐渐缩小(P<0.05)，且观察组术后1、3和6个月瘢痕均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后切口瘢痕大小比较 (cm)

3 讨论

跟骨是人体最大的跗骨，其骨折损伤机制较为复杂，生物力学研究结果显示多为轴向力或扭转力直接作用于跟骨所致，依据所受暴力不同可分为撕脱应力骨折、垂直压缩骨折以及剪切力骨折等不同类型，其它还存在Essex-Lopresti分型、Sanders分型和AO分型等方法，但对判断骨折损伤情况仍有不足[7～9]。跟骨外部形态和内部结构较为复杂，骨皮质单薄且骨松质丰富，导致骨折后处理难度极大，现阶段治疗主要目的为最大限度恢复跟骨解剖形态和关节完整性，促使跟骨在结构和功能上完全复位，近年来手术治疗在跟骨骨折中的应用效果逐渐获得国内外广泛认可[10]。

切开复位内固定可在直视下对骨折进行复位加强固定，有利于患者术后早期进行功能锻炼并快速恢复，是治疗Sanders Ⅱ型或Ⅲ型骨折主要方法，外侧L型切口是现阶段最常用的手术路径，切口自外髁上约4 cm处起，经腓骨后缘与跟腱后缘连线后1/3向下至足背与跖侧交界处并转角向前水平延伸至第5跖骨基底部近端1 cm处，有利于充分暴露跟骨外侧壁、跟骰关节以及距下关节后关节面等结构，为复位和内固定治疗提供广阔的视野范围。跟骨外侧软组织相对较少，手术破坏后容易导致血运不足，引起感染，坏死或开裂等并发症，对术后康复和治疗效果造成不利影响。既往研究表明影响外侧L型入路治疗跟骨骨折术后切口愈合的因素较多，大致可分为患者基本健康状态和手术操作两类，近年来切口缝合方式在其中的作用逐渐引起广泛关注。Wyles等[11]报道显示不同缝合方式可对全膝关节置换术患者切口愈合和并发症造成明显影响。2008年美国学者通过动物实验证实Allgower-Donati缝合法与其它缝合技术相比对表皮血供影响最小且能够保持良好张力，可明显减少切口并发症。张仲传等[12]采用随机对照研究表明在跟骨骨折患者外侧L型切口切开复位内固定治疗中应用Allgower-Donati缝合有利于保护皮瓣血供并促进切口愈合。本研究回顾性分析我院103例Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折患者临床资料显示观察组术后引流时间和切口愈合时间明显低于对照组，表明Allgower-Donati缝合法有利于促进患者术后康复，同时观察组Maryland足部评分优良率91.94%，较对照组78.05%明显升高，表明Allgower-Donati缝合法可有效改善外侧L型切口切开复位内固定对跟骨骨折治疗效果。

软组织微循环是影响术后切口恢复和治疗效果的重要原因，跟骨外侧皮肤血供主要源自腓动脉穿支和跗外侧动脉在深层软组织中垂直分布的微动脉，而足跟脂肪垫则依靠胫后动脉内侧分支供血，跟骨外侧L型切口正好经过两个不同血供分布区域，导致术后血供较差且容易引起并发症，对切口愈合造成不利影响。本研究结果显示观察组术后切口愈合等级分布明显优于对照组，且皮缘缺血和皮肤坏死发生率明显低于对照组，表明Allgower-Donati缝合法用于跟骨骨折外侧L型切口切开复位内固定治疗有利于减少术后切口并发症，提升切口愈合效果。本研究中Allgower-Donati缝合法与垂直褥式缝合主要区别为进针后未穿出对侧表皮，可明显减轻缝合张力造成的对侧表现血供减少，同时可有效避开皮肤挫伤等较差软组织，故而有利于减少切口并发症，促进切口愈合并改善骨折治疗效果。此外Allgower-Donati缝合可保持切口良好对合，使皮缘整齐并轻度外翻，可提升缝合美观效果并减少瘢痕形成。本研究观察组术后1、3和6个月瘢痕大小均明显低于对照组，证实Allgower-Donati缝合可有效减少瘢痕形成。Yousef等[13]研究认为瘢痕增生主要受切口长度和张力大小影响，其原因为张力增高可导致局部血液供应障碍，从而刺激纤维组织增生。本研究中Allgower-Donati缝合在保持切口张力的情况下对皮肤血流供应的影响明显低于垂直褥式缝合，因此可有效减少瘢痕形成，对改善跟骨功能和美观效果均具有积极作用。

综上所述，Allgower-Donati缝合法用于跟骨骨折外侧L型切口切开复位内固定治疗有利于促进切口愈合并减少并发症和瘢痕形成，与间断垂直褥式缝合法相比可明显提升治疗效果。