微创治疗创伤性肘关节僵硬及对肘关节功能、血清学指标的影响

贺 军，林炎水

(成都医学院第一附属医院骨科，四川 成都 610500)

肘关节是典型的复关节，关节囊前后薄而松弛，两侧紧张，周围韧带丰富，关节间结构紧密，当肘关节发生骨折、脱位韧带损伤等创伤后，肘关节周围组织极易与关节囊粘连，发生创伤性肘关节僵硬(TES)，致使肘关节屈伸以及旋转前臂功能降低或丧失，多数患者甚至影响到手部功能[1]。对于TES，既往多行开放手术治疗，该术式尽管可松解粘连，提高肘关节功能，却存在创伤大、并发症多等缺点[2]。近年来，随着微创在骨科领域的不断深入与普及，TES微创治疗已逐渐应用于临床[3]。2015年1月至2019年12月我院将微创治疗应用于TES患者，并探究其对肘关节功能及血清学指标的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2019年12月我院收治116例TES患者，纳入标准：X射线检查可见肘关节尚存间隙，形成或不形成游离体或骨赘；具有异位骨化，关节无连续性瘢痕跨过；肘关节屈伸活动度及功能严重降低；保守治疗半年以上无效；依从性良好；患者均知情同意。排除标准：肘关节骨质显著变形；肘关节周围大面积软组织挛缩；肘关节活动度大部或完全丧失，呈完全僵硬或骨性强直；感染性或原发性关节炎；恶性肿瘤；凝血功能异常；肝肾功能异常。116例TES患者中男61例(52.59%)，女55例(47.41%)；年龄21～64岁[(45.18±4.71)岁]；病变分布部位：左侧49例(42.24%)，右侧67例(57.76%)；创伤至手术时间5～31月[(12.64±1.47)月]。按照随机数字表法分为微创组与对照组各58例，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。该研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法①对照组：行开放松解术。患者全麻，仰卧位，延伸Kocher入路进入，分离肱三头肌与肱骨干粘连，彻底清理鹰嘴尖端增生骨赘及鹰嘴窝增生纤维瘢痕组织，剥离关节囊周围组织及神经，关节囊充分显露并切开，清理冠状突窝及桡骨小头，切除关节囊。术中注意避免损伤神经及韧带。内侧取Bryan-Morrey入路，肱尺关节间粘连直接分开，清除游离骨及冠状突凹增生骨赘，伸直位固定肘关节。术毕常规锻炼。术后疼痛管理：静脉注射40 mg帕瑞昔布，1次/12小时，连续3天，然后改为0.1 g帕瑞昔布口服，2次/天。镇痛后要及时对疼痛情况进行评估，疼痛严重者及时处理。②微创组：行微创松解术。患者全麻，仰卧位，建立前外侧标准入路及前内侧入路，认真探查前关节腔，去除增生骨赘及纤维瘢痕组织，彻底松解并切除前方关节囊，注意保护前方神经及血管，清理桡骨小头及尺骨冠状突增生骨赘。建立后外侧标准入路，置入关节镜，清理鹰嘴窝骨赘，肘关节手法松解，伸直位固定肘关节。术毕常规锻炼。术后疼痛管理同对照组。

1.3 观察指标观察两组切口长度、术中出血量及手术时间；术前及术后6个月肘关节活动度及Mayo评分；术前及术后3 d血清内啡肽(β-EP)、神经肽Y(NPY)、P物质(SP)等疼痛因子；术前及术后3 d血清丙二醛(MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、脂质过氧化物(LPO)、超氧化物歧化酶(SOD)等氧化应激因子；术后并发症等。肘关节活动度主要包括伸直、屈曲、内旋、外旋等四项内容；Mayo评分包括运动范围、肘关节稳定性、日常生活功能及疼痛等四项内容，其分值依次为25、10、25、45分，得分越高说明肘关节功能越好。疼痛因子以放射免疫法检测；氧化应激因子以化学比色法检测。检测依据试剂盒规定操作。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组内比较行配对t检验，组间比较行独立样本t检验；计数资料以n(%)表示，比较行χ2检验或校正χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较微创组切口长度、术中出血量及手术时间小于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 两组肘关节活动度及Mayo评分比较术前两组伸直、屈曲、内旋、外旋活动度及Mayo评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组伸直、屈曲、内旋、外旋活动度及Mayo评分均较术前增大(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组肘关节活动度及Mayo评分比较

2.3 两组患者疼痛因子比较术前两组血清β-EP、NPY、SP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组血清β-EP、NPY、SP均较术前增加(P<0.05)，微创组血清β-EP、NPY、SP水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者疼痛因子比较

2.4 两组氧化应激因子比较术前两组血清SOD、GSH-Px、LPO、MDA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组血清SOD、GSH-Px水平均较术前降低，血清LPO、MDA水平均较术前升高(P<0.05)；微创组血清SOD、GSH-Px水平均低于对照组，血清LPO、MDA水平高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组氧化应激因子比较

2.5 两组术后并发症比较微创组术后并发症发生率低于对照组(χ2=4.7917，P=0.0286)。见表6。

表6 两组患者术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

肘关节是一个非常重要的关节，它连接着肩关节、上臂与前臂、腕关节。通过这种连接功能，肘关节可以使得人类充分发挥上肢的活动。肘关节创伤常破坏关节骨性结构及周围软组织，致使瘢痕挛缩及软组织粘连，导致TES[4]。因肘关节结构复杂，即便创伤程度较小，也可导致其结构改变并引发炎性反应，并最终导致异位骨化，致使肘关节功能障碍[5]。开放松解术是治疗TES的重要方法，该术式尽管可使多数患者获益，但因其创伤较大，常易增加异位骨化风险，导致关节面损伤及术后关节不稳等多种并发症[6]。与开放松解术相比较，微创松解术具有下述优势[7～9]：①镜下术野清晰，可准确定位病变部位及涉及范围，掌握骨、软骨及软组织损伤程度，便于精准操作，避免过度切割，减小创伤；②镜下可顺带处理并发损伤，有助于患者康复；③术后恢复快，早期即可行功能锻炼，有效恢复肘关节功能，避免异位骨化及关节粘连等并发症的发生。本研究中，微创组切口长度、术中出血量、手术时间等围术期指标及术后感染、尺神经损伤、血管损伤、副韧带损伤等并发症发病率均小于对照组，但两组患者伸直、屈曲、内旋、外旋等肘关节活动度及Mayo评分均无差异，说明微创治疗TES不但可获得与开放松解术一致的手术效果，还可减少患者创伤，减少术中出血，缩短手术时间，明显降低术后并发症发生率。

损伤可导致机体抗氧化失衡及疼痛，且机体抗氧化失衡及疼痛程度随机体损伤程度增加而增加[10]。机体氧化-抗氧化系统，正常情况下处于一种协调与动态平衡状态，共同维护内环境的稳定，但当氧化能力增强，抗氧化能力减弱可引发并促进机体氧化应激反应，导致组织损伤[11]。MDA、LPO均属于脂质过氧化产物[12]。其中，MDA可引发细胞膜损伤，并参与交联反应，诱导炎性反应，导致机体氧化损伤[13]。LPO可促进蛋白质抑制剂分解，促进炎性反应，抑制激活转录因子-KB，降低抗氧化酶活性，导致组织损伤[14]。SOD、GSH-Px均为抗氧化因子，能够降低机体氧自由基等氧化剂水平，避免或减少机体氧化损伤[15]。疼痛因子是反映机体疼痛程度的重要指标。β-EP为垂体分泌的内源性阿片肽，可在参与痛觉传导的同时抑制生成SP，缓解患者疼痛[16]。NPY产生于下丘脑，可经结合其相关受体在外伤性及病理性疼痛中发挥作用[17]。SP为神经肽，广泛存在于中枢及外周，可促进痛觉传导及兴奋性氨基酸的生成[18]。本研究术后3 d，微创组血清疼痛因子(β-EP、NPY、SP)及氧化应激因子中的SOD、GSH-Px水平均小于对照组，而微创组血清氧化应激因子中的LPO、MDA水平均高于对照组，其原因主要是与开放松解术相比较，微创松解术创伤小，手术时间短，对机体的刺激小，可减轻氧化失衡及疼痛。

尽管微创松解术治疗TES具有诸多优势，但因肘关节神经分布密集，若操作不当，极易损伤神经。故除谨慎选择手术适应证外，还要注意下述操作：术中需尽量清除瘢痕组织，使用拉钩将相关组织牵开，以增大手术操作空间，避免术中操作误伤神经。骨赘清理完毕后，判断有无存在残留撞击，可通过肘关节做适当屈伸及旋转活动，若存在残留撞击需行进一步清理，避免残留撞击导致的神经损伤发生。术中去除骨赘时以磨钻清理，避免强力牵拉式去除。若电动工具术中需近距离接触神经部位，需拔出负压引流，使灌注液自然流出。选取无齿刨刀头，为避免损伤神经，使用术中其缺口背对神经。为避免术中损伤尺神经，可先以小切口切开内侧肘管，行尺神经原位松解，然后再清理炎性滑膜组织及游离体。清理内侧尺骨鹰嘴骨赘时，因骨赘与尺神经较为接近，可行内侧小切口操作，以避免清除骨赘时导致尺神经损伤。

综上，微创松解术治疗TES不但可获得与开放松解术一致的手术效果，还可有效避免机体过度损伤及氧化应激，抑制疼痛因子生成，降低术后并发症发生率，值得临床应用。