右侧腹股沟斜疝继发大网膜扭转梗死一例

过晓强 华玉明

男性，44岁，厨师。因右侧腹股沟区可复性包块20年，右侧腹股沟区疼痛2天于2019年8月2日入院。体格检查：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压126/80 mmHg。腹部稍膨隆，右侧腹股沟区可及大小约4 cm×3 cm梨形包块，质中，活动度一般，可回纳腹腔。回纳后压住深环嘱病人咳嗽，不见包块突出。右侧腹股沟区及右下腹有压痛，右下腹轻度反跳痛，无肌卫，余腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4～6次/分。肾区无叩击痛。B超检查：右侧腹股沟疝块，疝内容物似网膜样回声。入院诊断：(1)右侧腹股沟斜疝 ；(2)腹痛待查：急性阑尾炎可疑， 肠坏死可疑。入院后予禁食，一级护理，头孢曲松他唑巴坦抗炎及补液支持治疗，拟行腹部CT检查进一步明确腹痛原因。入院后腹痛进行性加重，并出现右腹部纵向放射状疼痛，右下腹反跳痛明显，轻度肌卫，不能平卧及入睡。CT检查提示右下腹系膜增粗、扭转，局部呈漩涡状改变，大网膜可能(图1)；周围脂肪密度增高，部分网膜及肠管经腹股沟管疝入，阑尾无明显增粗。根据CT结果，病人临床诊断考虑为右侧腹股沟疝继发大网膜扭转。2019年8月3日急诊行剖腹探查术，术中发现近脐水平大网膜发生扭转，顺时针扭转约720°，扭转处以下大网膜部缺血，色暗红，部分网膜坏死发黑(图2)，术中明确诊断。探查疝囊发现部分远端大网膜疝入，与疝囊有粘连，予手法钝性分离。右下腹约有100 ml血性渗液。考虑大网膜已发生坏死，故于扭转处上方2 cm处分次钳夹,切断,结扎大网膜。探查小肠无明显异常，阑尾轻度充血肿胀，与家属沟通后暂不予行阑尾切除术。考虑腹股沟区无明显炎症，另做一腹股沟切口行腹股沟斜疝补片修补术。病人术后恢复顺利，一周后拆线出院。

图1 CT图像(箭头所示为扭转网膜)

图2 大网膜扭转梗死

讨论大网膜扭转是一种罕见的急腹症。根据起病原因，大网膜扭转分为原发性和继发性。原发性大网膜扭转更为罕见，病因尚不明确，可能的原因包括：(1)网膜解剖异常，如网膜舌状突起、网膜分裂、副网膜、狭窄的网膜蒂、网膜血管解剖异常等；(2)肥胖[1]。引起大网膜移动的因素如剧烈运动、突然体位变换等常是其发病的诱因。继发性大网膜扭转主要与已存在的病症有关，包括腹部疝气、腹腔内炎症、肿瘤和术后腹腔内粘连等[2]。

临床上大网膜扭转发生率低，临床症状缺乏特异性，临床上常被误诊。大网膜扭转的术前诊断主要基于放射学检查，尤其是CT检查，B超和X射线的诊断价值较低。大网膜扭转的CT表现呈特征性的螺旋形、旋涡状或细条纹状的腹部脂肪团[3]。原发性大网膜扭转的治疗包括保守治疗及手术治疗。如果病情稳定，腹痛无进行性加重，可予抗炎、补液等保守治疗，一般在2周内可恢复[4-5]。如果腹痛进行性加重，出现明显腹膜炎症状，则需急诊行剖腹探查术或腹腔镜探查术。治疗方式主要为切除受累的大网膜。大网膜扭转常造成网膜静脉的栓塞，手术切除的范围应较实际范围略大，通常在扭转部分以上2～3 cm切除，防止迟发性坏死及静脉栓塞。继发性大网膜扭转因其具有原发疾病，故一旦诊断，首选手术治疗，术中还应处理原发因素，如疝、腹盆腔肿瘤及粘连等。

本例病人发生大网膜扭转可能有以下原因:(1)肥胖；(2)右侧腹股沟疝病史较长，且右侧大网膜较左侧长，大网膜反复进入疝囊，局部与疝囊粘连；(3)病人系厨师，工作中需要搬重物,体位的突然改变可致大网膜扭转，胃肠蠕动造成其扭转加剧。病人起初根据临床表现及病史考虑腹股沟疝继发肠坏死或Amyard疝(腹股沟疝合并阑尾炎)可能。我们通过CT检查发现病人右下腹系膜增粗、扭转，局部呈漩涡状改变，是大网膜扭转的典型表现，故临床诊断考虑为腹股沟疝继发大网膜扭转，术中探查明确诊断。另外，探查疝囊发现部分远端大网膜疝入，与疝囊有粘连，是引起大网膜扭转的解剖因素。有些病人选择术中预防性切除阑尾，以防未来鉴别困难，但该病人未行阑尾切除[6]。

大网膜扭转在临床诊断中较为困难，CT能够显著提高其术前诊断率，减少误诊率。该病例我们选择了剖腹探查术。腹腔镜探查术创伤小，可减少术后疼痛和伤口相关并发症，还可对腹腔进行全面探查，以防漏诊，可作为优选的手术方式[7]。另外，术中需探查网膜是否与疝囊有条索粘连，一旦发现均应离断，避免未来再次发生大网膜扭转。如为剖腹探查，则需选择常规腹股沟切口行疝无张力修补术，避免损伤疝囊，以防受到腹腔内炎症污染。如行腹腔镜手术，腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)可能是最适宜的手术方式[8]。如为嵌顿性疝，则因警惕细菌移位风险，谨慎使用补片，或可选用传统的疝修补术式。