困难群众医疗救助满意度影响因素研究*——以广州市为例

孙鼎涵 钱锡红

近年来，越来越多的困难群众实现了应保尽保，建立了大病精准扶贫体系，充分发挥了医疗救助托底保障功能，提升了对困难群众的医保服务水平。但目前医疗救助依然存在一些宏观和微观层面的问题。宏观层面，如地区差异大、运行机制尚未理顺、部门协调不到位等；微观层面，群众看病仍然难、仍觉贵，对服务水平仍然不满意等。本文拟从困难群众微观层面，对医疗救助满意度及其影响因素进行研究，为提升困难群众医疗救助满意度提出针对性的建议。

1 理论回顾

国内现有医疗救助相关研究主要集中于以下几个方面：(1)筹资模式的研究。中国的医疗救助制度遵循“属地管理”原则，主要由省级以下地方政府承担；我国目前医疗救助筹资面临着资金纵向失衡、筹资渠道不稳、筹资规模不足等问题[1-3]。(2)医疗救助的对象界定研究。侯斌等[4]、尹航等[5]研究发现，医疗救助对受助者的经济保障获得感有显著正向影响，但政府在医疗救助领域投入的资金有限，如何界定医疗救助的对象，决定帮扶哪些人群，关系到救助的公平性和精准性。(3)救助政策减贫效果研究。王超群[6]模拟各地支出型贫困生活医疗救助制度，发现单独实施生活救助制度比单独实施医疗救助更能有效降低贫困发生率；李芬等[7]对上海救助对象的实际医疗效果研究发现，医疗救助对降低自负费用、减少灾难性卫生支出较为明显。

国外对贫困人口的救助问题早已展开了大量的研究，医疗救助制度在西方发达国家也取得了显著的成效，研究近几年主要集中在医疗救助计划扩张对就业、健康状况等的影响。Cawley等[8]利用行为风险因素监视系统的2010年～2016年数据，利用差异模型，发现医疗救助对该群体的预防性护理和整体健康状况均有所改善。Hall等[9]使用了双重差分模型，发现随着医疗救助计划的扩展，残疾人的就业情况有所改善，在医疗补助之外又增加了一份收入来源。

随着医疗救助体系的不断发展，学者们近年来逐渐关注救助对象的满意度，希望通过对满意度及其影响因素的研究来提高医疗救助水平。如朱奎安等[10]对乌鲁木齐农村残疾人进行了满意度调查，发现医疗救助补贴后的自付部分对农村残疾人来说仍然是不可逾越的障碍，从而影响了满意度的提升；周敏等[11]对四川省贫困人口医疗救助现状从就医便利程度、看病花费情况、医疗费用承担三个方面进行了满意度调查，发现来自非贫困县、自报没有签约家庭医生的贫困人口医疗救助政策知晓率相对较低，在不知晓相关政策的情况下，即使享受到了某些医疗费用减免的优惠政策，个体满意度仍不会太高。总体来看，现有对医疗救助满意度进行调查的对象样本来源颇有争议，出于调研手段的限制，多数学者实质上直接对农村或者贫困人口进行调查，而没有进一步明确这些农村的贫困人口是否全部都是登记持证的困难群众或受救助者，如若这些人并不是受救助者，则对他们进行满意度调查，获得的医疗救助评价结果的可靠性将受到质疑，结论的推广应用价值和政策启示也将更弱。

鉴于此，本文主要从公平性、宣传方式、便利性、咨询投诉、地理位置、网点数目、服务态度、服务效率这八个维度对医疗救助满意度进行评价，并探索有哪些因素影响了救助对象对医疗救助的满意度。

2 对象与方法

2.1 研究对象

依托广州市医疗救助服务中心、中国人寿广州分公司基层网点、广州市社区基层工作人员，培训调查人员共计53名，于2019年9月～10月在广州市11区随机抽取502名持证困难群众进行一对一调查。

2.2 研究变量测量

本研究主要调查了困难群众的健康状况、年门诊和住院次数、医疗救助作用认知、医疗救助对需求的满足程度、医疗救助满意度。其中，作用认知方面主要询问困难群众关于医疗救助对改善健康和减轻经济负担的作用大小，对这两个题项取平均分即为医疗救助作用认知得分；医疗救助对需求的满足程度主要询问困难群众门诊救助和住院救助能否满足需要，对这两个题项取平均分即为需求满足度得分。

满意度调查测量困难群众对于救助服务感受评价的8个条目，采用5级评分，平均分为3.89分。为得到满意度因子，笔者应用主成份分析法进行因子提取。经检验，KMO检验(Kaiser-Meyer-Olkin)值为0.880，Bartlett球形检验值为3 328.070，显著水平为0.000，表明非常适合进行因子提取。表1为满意度的探索性因子分析结果。结果表明，公共因子解释了总变异量的67.80%，说明满意度量表具有良好的建构效度。同时，通过信度分析可知该部分问卷的Cronbach's α系数为0.932，内部一致性较好。

表1 医疗救助满意度探索性因子分析

3 结果

3.1 调查对象基本信息

在502名困难群众中，男性和女性所占比重分别为55.98%和44.02%。低保人群占比最高为31.87%，其次是持证重度残疾人为30.88%。本地户籍占99.40%，非本地户籍和流动人口分别为0.40%和0.20%。17岁及以下占比3.43%，18岁～45岁年龄段占比14.11%，46岁～60岁年龄段和61岁及以上占比分别为26.21%和56.25%。初中学历困难群众最多为24.10%，其次是小学未毕业和小学毕业，均为21.51%。见表2。

表2 调查对象人口学特征

3.2 多元回归分析结果

多元回归分析结果发现，门诊次数对满意度没有显著影响，住院次数有显著影响，显著水平为0.01。需求满足度和医疗救助作用认知在1%的显著水平上对满意度有显著影响。见表3。

表3 多因素回归分析结果

3.3 医疗救助作用认知的调节作用

为了更直观深入地分析医疗救助作用认知对满意度的影响效应，取医疗救助作用正负一个标准差对应的数值，分别为4.363和2.677，代入到表3中模型4对应的回归方程中，可以得到健康状况对满意度影响的不同回归直线，以及需求满足度对满意度影响的不同回归直线，见图1和图2。由图1可知，医疗救助作用认知放大了健康状况对医疗救助满意度的正相关关系。由图2可知，医疗救助作用认知放大了满足度对医疗救助满意度的正相关关系。

图1 作用认知对满意度和健康状况的调节效应图

图2 作用认知对满意度和需求满足度的调节效应图

4 讨论

4.1 研究结论

本研究发现，住院次数对满意度有显著正向影响，原因可能是住院多的群众从医疗救助中获得的实惠更多，因此更满意。需求满足度对满意度有显著的正向影响，即认为现有医疗救助下门诊和住院需求的困难群众满意度更高；困难群众在门诊或住院时得到的医疗服务与期望值或需求相匹配时，会对整体健康服务感到满意，这一点与Batbaatar等[12]的研究结果一致，他们发现，期望值是影响患者满意度最重要的因素之一。此外，对医疗救助作用认知得分越高的困难群众满意度也越高，这与Strachan等[13]的研究发现一致，即主观上认为医疗救助作用越大的困难群众，对医疗救助的满意度也越高。

在医疗救助作用认知的调节下，认为医疗救助作用比较大的人，健康状况与满意度的正相关关系更强，认为医疗救助作用比较小的人，健康状况与满意度的正相关关系更弱。同时，认为医疗救助作用比较大的人，满足度与满意度的正相关关系更强，认为医疗救助作用比较小的人，满足度与满意度的正相关关系更弱。

4.2 建议

鉴于以上研究结果，本文提出如下建议。

第一，完善救助法律制度，实现法律与政策协调并用。目前我国医疗救助政策主要是以政策为导向，法律实施方面还不够完善。政策是灵活多变的，是对医疗救助法律制度的补充，不同地区可以在现有法律政策的基础上对当地的医疗救助制度制定不同的标准，政府部门具有决策权，可临时出台政策性规定以此保证救助的及时性和有效性[14]。但从长远来看，仅仅依靠政策无法形成制度化、规范化的管理要求，需要制定更加长期性和普遍性的法律制度。因此，促进法律和政策的协调并用，建立以法律制度为核心，政策作补充的框架性结构，能够促使医疗救助制度的长效化。

第二，建立上门服务机制，充分发挥基层救助作用。问卷调查发现，困难群众家庭面临的主要卫生问题是长期存在的慢性病，占比最大，为54.78%，其次是需要住院的大病，占34.86%，没有卫生问题仅占4.98%。这意味着，困难群众对医疗救助服务的需求将会日益增加。医疗救助制度的建立和运行为困难家庭的就医提供了保障，因此，实现困难群众医疗服务的可及性和公平性具有重要的社会意义。保障人民健康是一项系统工程，要充分发挥各部门之间的联动效应，尤其是基层社区的医疗服务力量，可以根据困难群众的实际需要，在社区或街道为他们开展健康评估、疾病甄别、合理用药、引导就医、康复指导、建档立卡等综合服务，开展健康知识传播和健康生活方式引导，宣传和普及健康素养基本知识，引导其加强个人自我健康管理，提升健康素养和健康水平。为困难群众中无能力出行的就医者建立就近问诊的上门服务机制，提高医疗服务的利用率。同时逐步扩大救助范围，实现精准救助，继续坚持医疗救助托底性的定位，保证困难群众的健康权与生命权，体现人文道德关怀[15]，以全方位、全周期保障人民健康。

第三，拓宽资金筹集渠道，缓解困难群众经济负担。问卷调查发现，困难群众主要收入来源为低保救助金的占比最大，为39.24%，其次是子女供养，占25.30%。困难群众主要基本医疗保险参保形式为城乡居民社会医疗保险，占比为91.83%，可见，绝大多数困难群众都没有正式的工作单位，较少困难群众为城镇职工医疗保险参保人员。由此表明，困难群众多数没有稳定的经济来源，需要社会进行救助。此外，困难群众中表示门诊救助不能满足需求和远不能满足需求的占比合计34.06%，表示住院救助不能满足需求和远不能满足需求的占比合计26.09%，说明困难群众中仍然有相当一部分群众的门诊、住院负担较大。为此，2020年4月国务院扶贫办印发了《社会救助兜底脱贫行动方案》，提出完善困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度，确保“应补尽补、按标施补”，在2020年召开的两会上提出要扩大低保保障范围，对城乡困难家庭应保尽保，切实保障所有困难群众基本生活。此外，国家还探索实施了紧急疫情情况下的社会救助办法，切实缓解了困难群众就医等经济负担。例如，2020年1月29日民政部下发了《关于做好疫情防控期间有关社会救助工作的通知》，指导地方简化救助申请程序，放宽临时救助的申请限制，全力保障困难群众基本生活。这一系列举措，都有助于缓解困难群众的就医经济负担。保障了困难群众的社会经济权利，契合了《宪法》中规定的“因年老、疾病、残疾或丧失劳动力时从国家和社会获得社会保障与物质帮助的权利”。不仅如此，还应拓宽医疗救助资金的筹集渠道，建立以地方政府财政预算为主，鼓励社会各组织共同捐助参与的筹资模式，既能够体现政府的主体责任意识，又可以体现对困难群众健康权的重视。

第四，扩大宣传推广范围，提高困难群众政策作用认知。调查发现，困难群众对医疗救助政策了解渠道中，社区宣传栏和居委等宣传占据主要部分，占比75.10%；其次是民政部门，占36.25%；通过保险公司宣传了解的公众仅占5.98%。因此，为了加强困难群众对医疗救助政策的了解，提高他们对于医疗救助作用的认知，建议各社区卫生部门进一步巩固社区宣传栏和居委宣传的作用，同时通过媒体、微信、慈善、企业平台、医院平台、社工机构平台向困难群众宣传医疗救助政策及专项商业保险，鼓励并发动受助群众参与宣传，同时针对辖区内困难群众实际需求，加强疾病健康教育，开展具有针对性的医疗救助科普讲座，提高讲座质量和吸引力，促使社区居民主动参与。由于此次研究结果中慢性病的困难群众占比较大，目前尚没有方法能够彻底治愈，慢性病困难群众往往由于受教育水平的限制，对于所患疾病缺乏饮食、用药、日常护理等方面的相关知识，因此有效的慢性病管理就显得尤为重要。社区和居委会承担着主要的健康教育作用，应给予有针对性的专业咨询和指导，协助其进行个体化、全程化的自我管理。