RVSP与RVAP起搏对CAVB患者心功能的影响

程颖 许莎莎 卢先本*

右室间隔起搏（RVSP）相对于右室心尖部起搏（RVAP）通常可获得更窄的起搏QRS 波，因而被认为对心功能的保留具有更多的优势。然而现实世界的随访研究结果却各异。本文回顾性分析了127 例在本院因完全性房室传导阻滞（CAVB）植入永久起搏器患者的相关资料，以探索RVSP 与RVAP 对CAVB 患者心功能影响的区别。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组 选择2012 年1 月至2016 年12月入住本院因CAVB 植入永久起搏器（包括单腔和双腔，不包括CRTD/ICD）、术前左室射血分数（LVEF）≥50%、术后起搏比例≥40%、随访≥1 年、并在本院进行心脏彩超、心电图复查及起搏器程控的患者共127 例。依据右室电极植入部位分成两组：RVAP 组（n=50）和RVSP 组（n=77），回顾性分析患者的临床基线数据（包括性别、植入时年龄、合并疾病）、植入前/后LVEF、植入前/后左室舒张末期直径（LVIDd）、自身/起搏QRS 时限。

1.2 方法 （1）起搏位点的确定：术中X 线透视及术后起搏心电图。结合后前位、左前斜45°、右前斜30°在X 线透视下将导线定位于右室流出道间隔。心电图：RVAP 在心电图上表现为左束支阻滞波形；RVSP 在心电图上表现为下壁导联单向高且窄的R 波。（2）起搏器植入术后LVEF 下降具备临床意义的标准：相比术前，术后LVEF 降低≥10%，且LVEF ≤50%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。首先进行K-S 正态性检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，不符合的以非参数检验，组内前后比较使用配对t检验，计数资料的比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

CAVB 患者行右室心尖起搏及间隔起搏的比较见表1。

表1 CAVB患者行右室心尖起搏及间隔起搏的比较（±s）

表1 CAVB患者行右室心尖起搏及间隔起搏的比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与RASP 组比较，#P＜0.05

RVAP 组（n=50） RVSP 组（n=77） P 值男性［n（%）］ 29（58.00） 41（32.30） 0.60植入时年龄（岁） 64.64±8.81 69.40±9.94# 0.02高血压［n（%）］ 35（70.00） 50（39.37） 0.55糖尿病［n（%）］ 5（10.00） 12（9.45） 0.37冠心病［n（%）］ 2（4.00） 6（4.72） 0.39瓣膜病［n（%）］ 2（4.00） 4（3.15） 0.75房颤［n（%）］ 5（10.00） 8（6.30） 0.94自身QRS 时限（ms） 100.88±13.10 103.30±18.20 0.28起搏QRS 时限（ms） 166.42±14.61 160.14±9.75# 0.02术前LVEF（%） 62.32±4.64 61.66±5.80 0.31术前LVIDs（mm） 51.80±4.64 51.75±5.08 0.48术后LVEF（%） 59.36±5.53* 57.23±7.95* 0.11术后LVIDs（mm） 50.86±5.32 50.84±6.05 0.50 LVEF 下降［n（%）］ 5（10.00） 8（10.39） 0.94

3 讨论

永久起搏器植入术可视为CAVB 患者的唯一有效治疗，然而起搏介导心肌病的不断发生使得越来越多的焦点聚集在生理性起搏，尤其是起搏位点的选择。右室起搏位点包括心尖部、间隔部以及希浦系统。

依据ERICH［1］、GILULIA、吴仙军等［2-3］的研究发现，起搏诱导心肌病的发生相关因素有：起搏宽QRS时限（＞150 ms）、术前的低LVEF、高右室起搏比例（＞20%）、自身的宽QRS 波（＞115 ms）、男性患者、高度房室传导阻滞的患者，但与是否右室心尖起搏无关。这在乔鑫等［4］的研究中，也得到了进一步的证实。然而也有众多的研究结果与上述结果相悖［5-6］。

本研究所入组的患者均为术前LVEF 正常、起搏依赖的患者，且基线数据基本无统计学差异，已排除部分上述所涉及的影响因素。此外，在RVSP 位置的判断上已结合X 影像及起搏心电图，然而，本研究仍得到了类似上述研究的结果，即虽然RVSP 与RASP 相比确实获得了更窄的起搏QRS 波，但RVSP 在心功能的保留方面无明显获益。

RVSP 相对于RVAP 通常可获得更窄的起搏QRS波，因而被认为对心功能的保留具有更多的优势。然而，众多研究未得到预期的结果。作者推测原因可能有：（1）虽然RVSP 较RASP 获得更窄的QRS 波，但其时限仍明显宽于自身QRS 波，说明RVSP 无法获得良好的左右心室的电同步性。近年来兴起的希浦系统起搏可直接夺获传导束，从而获得类似自身QRS 波的起搏心电图，以减少或纠正左右心室的不同步，研究已发现其对心功能的保护作用［7］。以此也可考虑为RVSP 并不优于RASP 的原因。（2）RVSP 的定位：术中RVSP 的定位是由X 线透视来确定的，然而研究发现，其准确性只有68%左右，通过心脏彩超、起搏心电图、CT 扫描可增加其准确性［8］。（3）电极固定的深度：当RVSP 电极固定的深度足够到达间隔左室面或刚好到传导束时，必然可获得较短的起搏QRS 波时限。各个文献所报道的起搏QRS 波时限差异甚大，这可能是原因之一。

本研究纳入的样本量偏少，且为回顾性研究，存在一定的缺陷。本团队将继续致力于生理性起搏领域，寻求更佳的起搏方式。