不全流产继发子宫动静脉瘘16例临床分析

徐 硕 李长东

首都医科大学附属北京妇产医院，北京妇幼保健院(100026)

子宫动静脉瘘(UAVF)是一种比较罕见但又致命的阴道出血性疾病，是动脉和静脉之间绕过毛细血管网，形成大量的异常短路通道，可分为先天性和获得性两类[1]。获得性UAVF常继发于子宫创伤，包括人工流产、剖宫产及子宫手术等，还可能与宫腔感染、胚物残留、妊娠滋养细胞疾病、恶性肿瘤等有关。血液从压力较高的动脉直接流入压力较低的静脉，从而使血液流速明显增加，血流量异常增大，长时间存在可形成没有包膜及血管内皮细胞增生的畸形血管团[2-3]。UAVF临床表现不一，多为月经过多或流产、刮宫术后持续少量或突发突止的大量阴道出血，严重时可致失血性休克，危及患者生命，目前对该病的诊治尚无指南可循。本研究回顾性分析本院不全流产继发UAVF患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016年1月—2020年10月就诊本院与不全流产相关的UAVF患者16例临床资料，均经子宫动脉造影确诊，经血绒毛膜促性腺激素(β-hCG)检查及术后病理均除外妊娠滋养细胞疾病，且病历资料齐全。

1.2 方法

临床资料包括：患者的年龄，既往孕产次、手术史、月经史、末次流产情况、临床表现、辅助检查、治疗及预后情况等。诊断方法：①病史，临床症状、近期流产史；②辅助检查，血β-hCG正常或异常；超声检查提示子宫动静脉瘘，典型的UAVF在灰阶超声上表现为病变肌层内的囊性或管状无回声或低回声，彩色多普勒表现为五彩镶嵌的花色血流，频谱多普勒为高速低阻动脉血流频谱[4]；数字减影血管造影检查[3-4]：多次超声提示子宫动静脉瘘后均行数字减影血管造影检查确诊，其中7例因大出急行数字减影血管造影检查和子宫动脉栓塞(UAE)，9例因预防后续手术发生大出血行数字减影血管造影检查和UAE。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

16例年龄(32.6±3.8)岁，孕次(3.4±2.2)次，流产(2.4±2.1)次，产次(1.0±0.6)次，已生育13例。有剖宫产史11例；有宫腔手术史(包括人工流产术、清宫术、产后刮宫术、宫腔镜手术)10例，其中4例有宫腔镜手术史(包括经宫腔镜下子宫瘢痕妊娠手术、宫腔镜粘连分离术、残留胚物取出术)。合并流产相关并发症7例，包括既往流产并发症(宫腔粘连、不全流产、流产后出血)和本次流产并发症(流产后出血、胎盘滞留、胎盘残留、不全流产二次清宫)。月经周期规律9例，不规律7例；经量异常3例，包括既往宫腔手术后经量较前减少2例，经量增多1例。

2.2 末次流产情况

孕周(10.4±4.5)周(6～22周)，中孕4例，早孕12例。3例于本院人工终止妊娠，其中1例有2次剖宫产史，胎盘前置状态伴胎盘植入；1例子宫瘢痕妊娠(CSP)；1例宫内早孕。其余13例为外院终止妊娠，无法判断流产前是否有妊娠囊在宫腔内位置异常，入院后超声及术中所见提示残留胚物位置异常6例，其中位于剖宫产切口憩室3例，偏一侧宫角者3例。本次流产有宫腔操作11例，其中4例行人工流产负压吸引术，3例药物流产后清宫，3例中期引产后行刮宫术，1例因CSP行宫腔镜手术；无宫腔手术操作5例，1例为22周剖宫取胎，4例流产时仅使用米非司酮配伍米索前列醇，流产后未清宫。

2.3 临床表现

流产至发病时间(67.1±28.4)d，15例有不同程度的阴道出血，其中7例突发阴道大出血急诊入院治疗，1例发生失血性休克。12例因阴道出血就诊发现UAVF，4例流产后常规随诊发现UAVF。3例流产后血hCG已降至正常且已恢复月经，13例未恢复月经。

2.4 辅助检查

超声检查宫腔内包块直径(34.0±11.8)mm，直径>25mm 14例，与肌层界限不清者12例，多普勒超声显示血流阻力指数(RI)(0.3±0.2)；4例行盆腔增强MRI 提示UAVF。血β-hCG 20.6(4.8～119.0)U/L，其中β-hCG正常7例，异常9例，β-h CG>100U/L 4例，β-hCG<100U/L 5例；入院时血红蛋白(106.8±21.3)g/L。

2.5 治疗及预后情况

15例行UAE和宫腔镜手术；1例UAE效果欠佳发生失血性休克(总失血量1550ml)行开腹全子宫切除术，该例3个月前因孕22周胎盘植入、胎盘低置状态(完全覆盖宫颈内口)、2次剖宫产史，UAE后行剖宫取胎术，手术顺利，产后出血(600ml),术后血hCG降至正常且月经已复潮，非月经期发生突发突止的阴道大出血急诊入院。15例于UAE术后72h内手术，1例UAE术后70d手术。2例为腹腔镜监护下行宫腔镜手术(1例因合并子宫中隔同时行子宫中隔切除术，1例因残留胚物偏一侧宫角且外突)；13例为超声监护下宫腔镜手术。住院时间(6.8±3.4)d；宫腔镜手术者15例术中出血量25(10～50)ml，手术时间(24.8±17.6)min。血β-hCG异常者于术后(1～28)d下降至正常，术后病理均可见不同程度退变的绒毛组织，术后预后良好，无手术并发症发生，于术后(27～50)d复潮，无经量增多者，复查超声均未见异常。

2.6 发生大出血病例特点及高危因素分析

以发生大出血急诊入院7例为大出血组，未发生阴道大出血、择期入院手术9例为对照组。两组孕周、合并流产相关并发症、残留胚物直径、入院时血红蛋白水平、住院时间有差异(P<0.05)，见表1。二元logistic回归分析显示，流产时孕周大(OR=1.587,95%CI 1.035～2.434)、残留胚物直径大(OR=3.843,95%CI 1.165～12.678)、合并流产并发症者(OR=48.00,95%CI 3.704～621.998), 更易发生大出血需急诊入院治疗。

表1 不全流产继发UAVF发生大出血病例资料比较

3 讨论

3.1 不全流产继发UAVF的危险因素分析

3.1.1胚物残留不全流产相关UAVF患者中除了手术对子宫的损伤之外，妊娠残留物可侵袭子宫内膜及肌层，使病灶处子宫内膜和周围子宫肌层的血管分布增加、血管紊乱，甚至形成密集丰富的血管团[5]。郭翠霞等[6]报告的20例妊娠相关UAVF患者均合并宫内妊娠物残留。本研究中所有患者均存在胚物残留，考虑动静脉瘘的形成与妊娠胚物残留有关，而非仅因子宫的手术损伤所致。

3.1.2妊娠早期绒毛植入本研究中4例中孕期流产者均有胎盘异常，推测其在早孕时可能存在不同程度的局部绒毛植入。2例本院早孕期流产者中，1例为孕8周CSP；1例为宫内早孕药物流产顺利未清宫，虽然超声未提示异常，但既往有多次人工流史、足月分娩时因胎盘粘连行手取胎盘，均是发生早孕期绒毛植入的危险因素[7]。

3.1.3流产后血hCG下降趋势缓慢本研究中血β-hCG异常9例；β-hCG正常或是较低水平时仍发生了UAVF，但发现血β-hCG下降趋势可能较为缓慢。本研究中1例孕8周CSP宫腔镜手术后的UAVF患者，血清β-hCG术后48h下降84.7%,术后1周下降91.15%，术后2周下降93.85%，低于本院报道的CSP术后患者血β-hCG平均下降趋势：术后48h(84.5±9.7)%，术后1周(97.7±3.2)%，术后2周(99.6±1.2)%。且此例术后53d血β-hCG才降至正常，明显长于本院报道天数(22.4±6.7)d[8]。

3.1.4流产后的持续阴道出血UAVF的发展常较慢，因此出现症状常距流产、刮宫、剖宫产等手术有一段时间；临床症状主要为不同程度的阴道出血，出血常无先兆，突发突止，可反复发作，出血严重时甚至危及生命，阴道出血是由于子宫内膜脱落而使动静脉瘘的血管暴露、破裂所致[9]，临床上还有一些UAVF无明显症状，仅在B超检查中发现[2]。本研究中15例有不同程度的阴道出血，7例因阴道大出血立即行UAE治疗，1例甚至发生了失血性休克。

流产后的随诊非常必要，残留胚物持续存在可能继发UAVF，并且在随诊和保守治疗的过程中可突发阴道大出血。特别值得关注的是继发于中孕期流产的UAVF者，孕周、残留胚物较大者以及合并流产相关并发症者更容易发生突发阴道大出血。

3.2 不全流产继发UAVF的治疗

随着UAVF影像技术的提高和普及，临床上依据患者的年龄、症状、生育要求及病变的血流动力学制定治疗方案，包括期待治疗、保守治疗及手术治疗；手术治疗包括子宫动脉结扎、子宫动静脉病灶切除术、全子宫切除术等，但应避免诊断性刮宫，因为可能会加重出血，甚至导致全子宫切除[10]。

UAE既是诊断方法又是治疗手段，尤其是对于大出血患者，UAE是近年公认的治疗妇产科出血的有效方法，甚至用于大量、无法控制的出血[11]。另外有文献报道，持续且严重的子宫出血而需手术治疗病变，在术前行UAE可以防止术中再次出血[12]，为部分病情凶险者保留生育能力提供了保守手术时机。国内外报道选择性UAE取得了77%～92%的远期成功率[2-3,11]，但UAE后随着时间的推移，可能产生丰富的侧支循环，重建血运，导致栓塞失败或出血症状复发。

目前并无足够证据证实经宫腔手术用于治疗继发于妊娠相关的UAVF会增加出血等并发症[10]。宫腔镜手术可清楚观察到宫腔病灶的情况，精确“定点”清除，还可以局部止血；缺点是无法观察肌层残存厚度，不能及时避免子宫穿孔，需结合腹部超声甚至腹腔镜监测下进行。唐世倩等[13]报道治疗16例妊娠相关的继发性UAVF，在超声监测下通过宫腔镜手术切除病灶是一种安全可靠的方法，而且对于胚物残留宫腔镜可以精准、有效地去除宫腔内残留组织，避免损伤正常子宫内膜[14]。本研究中16例均于UAE术后行手术治疗，不论是否发生过阴道大出血，手术时间、术中出血量均无显著差异，仅大出血患者住院时间较择期手术者稍长，所有患者手术顺利、预后良好。对于继发于不全流产的UAVF有明确胚物残留者，积极手术十分必要，UAE之后宫腔镜下病灶切除是一种安全有效的治疗方法。