益肾健脾针刺法辅助文拉法辛治疗产后抑郁症的疗效观察及对瘦素、孤啡肽水平的影响

张富超,满加礼,林绍英,廖静

(南充市身心医院小龙分院,南充 637100)

产后抑郁症(postpartum depression, PPD)是指产后2周内首次发病,以抑郁、沮丧、悲伤、哭泣、易烦躁、激动,重者出现幻觉或自杀等一系列症状为特征的精神紊乱性疾病,不但会影响产妇健康,还会危及新生儿、家人,给家庭及社会带来沉重负担[1-3]。文拉法辛作为一种 5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂,对抑郁症具有较好治疗效果,但随着药物的长期应用,由此引起不良反应的风险也随之增加[4]。中医药在治疗 PPD方面历史悠久,疗效良好,且副作用少,该病属中医学“郁证”范畴,治疗需遵循益肾健脾、补虚安神原则。益肾健脾针刺法具有益肾健脾、补虚安神功效,符合 PPD治疗原则。研究证明,PPD发病机制与机体多巴胺(DA)、5-HT、血清促甲状腺激素(TSH)、雌二醇(E2)等神经递质水平改变密切相关,而瘦素、孤啡肽可通过直接或间接影响上述神经递质释放,引起抑郁[5-6],调节神经内分泌功能对改善PPD患者症状及预后具有积极意义。基于此,本研究采用益肾健脾针刺法辅助文拉法辛的治疗方案,观察该治疗方案的疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

应用前瞻性随机对照研究方法选取2017年6月至2019年11月南充市身心医院小龙分院PPD患者92例,以随机数字表将患者分为研究组和对照组,每组 46例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

西医诊断标准参考《精神障碍诊断与统计手册》[7]中PPD相关诊断标准。中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》[8]中肝郁脾虚证,症见胸胁胀闷、嗳气太息、胸闷心悸、失眠健忘、精神不振、易怒善哭、舌红、苔白、脉弦或濡。

1.3 纳入标准

①均符合上述中西医诊断标准;②所生子女健康;③产后抑郁量表(EPDS)评分≥13分;④受试患者及其家属或监护人签署知情同意书。

1.4 排除标准

①既往严重躯体疾病及精神疾病病史者;②存在酒精、精神药物或其他药物滥用史者;③纳入研究前4周内使用抗抑郁药物者;④非抑郁性精神疾病者;⑤对针刺疗法不耐受者;⑥过敏体质,或对本研究所用药物具有使用禁忌证者。

1.5 剔除标准

①未按要求服药,无法判断疗效者;②中途退出本研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予以文拉法辛(成都康弘药业集团股份有限公司,国药准字H20070269)治疗,初始剂量75 mg/d,根据病情及耐受性2周后逐渐增加至150 mg/d。共治疗4周。

2.2 研究组

予以益肾健脾针刺法辅助文拉法辛治疗。益肾健脾针刺法主穴取中脘、膻中、气海、血海(双侧)、内关(双侧)、足三里(双侧)、太溪(双侧);配穴取百会、涌泉(双侧)、神庭。选用华佗牌针灸针(苏州医疗用品有限公司,0.25 mm×40 mm);膻中,针尖向上斜刺5.33～13.33 mm,施小幅度高频率捻转平补平泻法 30 s;中脘,直刺 40 mm,施小幅度高频率捻转补法 30 s;气海,直刺 21.33～26.67 mm,施小幅度高频率捻转补法30 s;血海,直刺26.67～40 mm,施大幅度低频率捻转泻法30 s;足三里,直刺13.33～26.67 mm,施小幅度高频率捻转补法 30 s;内关,直刺 13.33～26.67 mm,施平补平泻捻转手法30 s;百会,斜刺5.33～13.33 mm,施小幅度高频率捻转补法 30 s;神庭,斜刺 5.33～13.33 mm,施小幅度高频率捻转补法 30 s;太溪,直刺21.33～26.67 mm,施小幅度高频率捻转补法 30 s;涌泉,直刺13.33～26.67 mm,施平补平泻捻转手法30 s。以上选穴留针约30 min,每日1次。文拉法辛用法、用量同对照组。共治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血激素水平

空腹状态下,采集3 mL肘静脉血,置入常规试管内,3000 r/min离心处理15 min,离心半径为10 cm,分离血清,另抽取 4 mL肘静脉血,置入预冷的含抑肽酶40 μL与10%乙二胺四乙酸二钠30 μL的塑料指型管中,充分混匀后,3000 r/min离心处理10 min,离心半径为 10 cm,留取血浆待检;以免疫发光法测定血清雌二醇(E2)、血清多巴胺(DA)、血清5-羟色胺(5-HT)、血清促甲状腺激素(TSH)、血浆孤啡肽水平,酶联免疫吸附法测定血清瘦素,试剂盒购自南京建成生物研究所,严格遵循试剂盒操作说明书进行。

3.1.2 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[9]

治疗前后采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)进行评价,分值越低,抑郁程度越轻。

3.1.3 中医证候评分

治疗前后参考《中药新药临床研究指导原则》[10]对症状进行评分,胸胁胀闷、嗳气太息、胸闷心悸、失眠健忘、精神不振、易怒善哭按照无、轻、中、重度分为4级,分别记为0、1、2、3分,积分越低表示症状改善越明显。

3.1.4 不良反应发生率

观察治疗过程中不良反应发生情况,包括胃肠道反应、疲惫眩晕、口干、晕针反应等。

3.2 疗效标准[11]

痊愈:患者临床症状完全消失,HAMD减分率≥75%。

显效:患者临床症状明显减轻,HAMD减分率为50%～74%。

有效:患者临床症状改善,HAMD减分率为25%～49%。

无效:患者临床症状无明显改善,甚至加重,HAMD减分率＜25%。

总有效率=[(痊愈＋显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料用例(%)表示,比较采用卡方检验;等级资料以秩和检验比较。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

研究组总有效率高于对照组(χ2=5.845,P=0.016＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后HAMD评分比较

两组治疗前HAMD评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后 HAMD评分较治疗前降低(P＜0.05),且研究组低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后HAMD评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后HAMD评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

时间 组别 例数 认知障碍 体质量 绝望感 睡眠障碍 阻滞 日夜变化 焦虑/躯体化 总分研究组 46 3.89±1.43 0.52±0.31 3.95±1.57 4.73±1.24 5.68±1.72 0.74±0.46 6.57±1.44 26.08±4.49治疗前对照组 46 4.02±1.26 0.49±0.27 4.08±1.41 4.85±1.36 5.75±1.64 0.69±0.42 6.49±1.50 26.37±4.81 t - 0.463 0.495 0.418 0.442 0.200 0.544 0.261 0.299 P - 0.645 0.622 0.677 0.659 0.842 0.588 0.795 0.766研究组 46 2.26±0.931) 0.16±0.071) 2.48±0.861) 2.25±0.781) 3.59±0.931) 0.31±0.151) 3.27±1.161) 14.32±3.251)治疗后对照组 46 3.17±1.081) 0.28±0.111) 2.91±1.151) 3.06±1.021) 4.07±1.011) 0.52±0.241) 4.20±1.251) 18.21±3.601)t - 4.331 6.242 2.031 4.278 2.371 5.033 3.699 5.440 P - 0.000 0.000 0.045 0.000 0.020 0.000 0.000 0.000

3.4.3 两组治疗前后中医证候评分比较

两组治疗前中医证候评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后中医证候评分较治疗前降低(P＜0.05),且研究组低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后中医证候评分比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后中医证候评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

时间 组别 例数 易怒善哭 精神不振 失眠健忘 胸闷心悸 嗳气太息 胸胁胀闷 总分研究组 46 1.31±0.58 1.29±0.47 1.47±0.54 1.68±0.62 1.47±0.68 1.79±0.74 9.01±2.51治疗前 对照组 46 1.27±0.52 1.25±0.56 1.52±0.61 1.75±0.57 1.54±0.63 1.85±0.81 9.18±2.90 t - 0.348 0.371 0.416 0.564 0.512 0.371 0.301 P - 0.729 0.712 0.678 0.574 0.610 0.712 0.764研究组 46 0.56±0.271) 0.69±0.321) 0.71±0.291) 0.87±0.341) 0.73±0.291) 0.95±0.461) 4.51±1.621)治疗后 对照组 46 0.71±0.341) 0.94±0.381) 1.14±0.401) 1.25±0.421) 1.04±0.351) 1.34±0.531) 6.42±1.841)t - 2.343 3.413 5.903 4.770 4.626 3.769 5.284 P - 0.021 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3.4.4 两组治疗前后血清瘦素、血浆孤啡肽水平比较

两组治疗前血清瘦素、血浆孤啡肽水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清瘦素水平较治疗前增高(P＜0.05),且研究组高于对照组(P＜0.05);血浆孤啡肽水平较治疗前降低(P＜0.05),且研究组低于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后血清瘦素、血浆孤啡肽水平比较 (±s)

表5 两组治疗前后血清瘦素、血浆孤啡肽水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 瘦素(μg/L) 孤啡肽(ng/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 46 1.17±0.42 1.84±0.631) 28.46±6.95 11.26±2.141)对照组 46 1.24±0.37 1.53±0.501) 29.07±7.60 15.92±3.391)t - 0.848 2.614 0.402 7.884 P - 0.399 0.011 0.689 0.000

3.4.5 两组治疗前后血清神经内分泌功能指标比较

两组治疗前血清DA、5-HT、TSH、E2水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清 DA、5-HT、E2水平较治疗前增高(P＜0.05),且研究组高于对照组(P＜0.05);血清 TSH水平较治疗前降低(P＜0.05),且研究组低于对照组(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后血清神经内分泌功能指标比较 (±s)

表6 两组治疗前后血清神经内分泌功能指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

时间 组别 例数 DA(μmol/L) 5-HT(μmol/L) TSH(mIU/L) E2(pg/mL)研究组 46 2.13±0.39 1.09±0.27 2.97±0.53 148.79±29.12治疗前 对照组 46 2.05±0.42 1.14±0.22 3.05±0.61 151.56±30.43 t - 0.947 0.974 0.671 0.446 P - 0.346 0.333 0.504 0.657研究组 46 3.57±0.651) 1.96±0.351) 0.85±0.171) 224.09±37.281)治疗后 对照组 46 2.96±0.581) 1.41±0.291) 1.24±0.251) 187.95±33.641)t - 4.749 8.207 8.749 4.881 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

3.5 两组不良反应发生率比较

两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表7。

表7 两组不良反应发生率比较 [例(%)]

4 讨论

产后抑郁症(PPD)为常见产后并发症,对产妇心理及身体健康造成严重不良影响[12]。据流行病学调查显示,现阶段PPD发生率具有一定上升趋势,其中我国发病率可达到272～483/1万产妇左右,故对于此病应予以足够重视[13]。目前,西医治疗PPD常用抗抑郁药物,效果尚可,但副作用大,影响产妇哺乳,临床应用受限。

中医学对PPD的研究具有悠久历史,属“郁证”范畴,《金匮要略》疏注“妇人脏躁,喜悲伤欲哭”,而明清之前医学大家多认为“凡产后五脏皆虚”,更有元代医家提出“产后当天补气血,即有杂病,从未治之;一切病多是血虚,皆不可发表”,因此,产后患者多以温补为治。张景岳认为“产后既有表邪,不得不解,既有火邪,不得不清,既有内伤停滞,不得不开通消导,不可偏执”。中医学认为产后郁证本质为气血两虚,病灶在于肾、脾、肝,治疗应以益肾健脾、补虚安神为主。针刺为“内病外治”的治疗方法,是通过经络、腧穴间的作用对疾病进行治疗,具有疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳的作用。基于此,本研究首次采取益肾健脾针刺法辅助西药文拉法辛治疗 PPD,结果显示治疗后,研究组HAMD评分、中医证候评分低于对照组,治疗总有效率高于对照组。提示益肾健脾针刺法辅助文拉法辛治疗PPD,可显著降低患者抑郁程度,改善临床症状,进一步提高治疗效果。原因在于益肾健脾针刺法选穴足三里、中脘以补虚安神,益肾健脾为主;膻中、气海宽胸理气,调理气机;太溪为肾经原气经过与留止之处,具有温补肾阳、滋补肾阴、阴阳双补之功;血海具有调理气机、健脾益胃之功;内关通阴维脉,具有和胃降逆、宁心安神、理气止痛之功;百会为宁心调神之要穴,可调补中气、健脾凝神,与涌泉共奏调整升降、协调阴阳之功效;神庭位于额上,分布在头顶部督脉循行路线上,可治疗抑郁症所致思维反应迟钝、情绪低落等。以上诸穴共奏益肾健脾、补虚安神之功效。而文拉法辛作为一种新型抗抑郁药物,其可通过抑制神经元突触前膜对去甲肾上腺素、5-HT再摄取,增加其在中枢突触间隙浓度,从而发挥抑郁作用[14]。二者联合应用,可协同补充,进一步提高治疗效果。

5-HT、DA为单胺类递质,其代谢水平与PPD发病密切相关,其浓度下降可影响大脑皮层组织神经电兴奋程度,引起抑制性神经突触后电位形成,促进抑郁症发生[15]。E2可增强突触后5-HT能效应,增强5-HT合成,间接与PPD发病有关,且其表达下降可致使DA和5-HT合成减少、皮质醇激素代谢障碍,影响DA生理效应[16]。另有学者指出,妊娠期孕妇体内TSH水平大幅度波动,分娩时内分泌突然失衡,为诱发PPD的生物学基础[17]。孤啡肽是一种在人体内合成的具有活性肽及神经递质作用的多肽,广泛存在于人体神经系统中,调节人体正常生理。孤啡肽可影响机体代谢水平,抑制神经元细胞代谢活性,可通过神经元线粒体能量利用代谢水平的影响,参与神经系统或精神系统疾病发生过程,研究证实,其可通过抑制5-HT、DA、E2等神经递质释放,引起抑郁症发生[18]。瘦素可通过上调体内单胺类递质在下丘脑中回收过程降低5-HT、DA等释放与传递过程,造成 PPD发生,同时还可通过调节丘脑-垂体-肾上腺轴而改善抑郁症状[19]。本研究中,治疗后,研究组血瘦素、DA、5-HT、E2水平高于对照组,孤啡肽、TSH水平低于对照组,提示益肾健脾针刺法辅助文拉法辛治疗 PPD,可显著改善患者神经内分泌功能,调节血瘦素、孤啡肽水平,亦从血清层面进一步证实益肾健脾针刺法辅助文拉法辛治疗效果。原因在于益肾健脾针法具有益肾健脾、补虚安神之功效,符合抑郁症中医治疗原则,可有效缓解抑郁症状,从而纠正抑郁引起的多种神经递质分泌紊乱;而文拉法辛抑制神经元突触前膜再摄取5-HT,增加中枢突触间隙 5-HT浓度,从而调节与其相关的其他神经递质、血瘦素和孤啡肽水平。此外,两组不良反应发生率对比差异无统计学意义(P＞0.05),提示益肾健脾针刺法辅助文拉法辛不会增加PPD患者不良反应发生率,具有一定安全性。但本研究样本量较小,还需临床多中心、多渠道取样,作进一步证实。

综上所述,益肾健脾针刺法辅助文拉法辛治疗PPD,可显著降低患者抑郁程度,改善临床症状,调节血瘦素、孤啡肽、DA、5-HT、E2、TSH水平。