阿奇霉素联合乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂治疗支气管哮喘合并COPD的疗效分析

任春利，胡乾配

(重庆医科大学附属永川医院 呼吸与危重症医学科，重庆 400000)

0 引言

支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是呼吸系统主要的两大类慢性疾病。两种疾病均给患者带来身体、精神及经济上的困扰。支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症。COPD是一种具有气流受限不完全可逆且呈进行性发展为特征的可以预防和治疗的疾病。支气管哮喘早期气流受限具有可逆性，但随着病程延长进而出现不可逆性气道缩窄和重塑，最终发展成为支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病。目前流行病学研究显示支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病可能与性别及年龄有关，其发病率大概在9%-55%之间，但这个统计不一定准确，因为目前针对哮喘合并慢阻肺还没有一个明确的诊断标准。哮喘合并慢性阻塞性肺疾病有着更为频发的急性加重、居高不下的住院率以及更差的生活质量，肺功能下降速度更快。但是目前针对这类患者还没有规范的治疗方案，临床上多参照患者具体表现用药，主要包括吸入糖皮质激素、支气管扩张剂、茶碱等，但用于支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病是否安全可靠仍无定论[1]。因此，寻求有效的治疗方案无疑能给哮喘合并COPD患者带来极大的福音。研究发现，与单药相比较，LABA/LAMA治疗后患者急性加重及住院率明显下降，在改善呼吸困难及生活质量方面具有统计学意义，且双联用药不会增加额外风险[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2019 年 4 月至2020年4 月于我科住院及门诊诊疗的支气管哮合并喘慢性阻塞性肺疾病患者共50例。随机分成对照组和观察组，各25 例。对照组男性 11 例，女性 14 例；年龄 48～76 岁，平均年龄(68.44±6.40)岁，哮喘程度：轻度4例，中度 17 例，重度4 例。观察组男性12 例，女性13例；年龄 50～78 岁，平均年龄(65.36±7.00)岁，哮喘程度：轻度3例，中度17例，重度5例。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料比较上，无统计学差异(P＞0.05)。所有入选患者均包含有一种及以上支气管哮喘与COPD的临床症状，肺功能检查可为COPD合并支气管舒张试验阳性、COPD合并支气管舒张试验阴性；合并有其他系统器质性疾病、恶性肿瘤、药物过敏者不参与试验。

1.2 治疗方法

对照组给予乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂治疗(62.5ug/25ug，1次/d)，观察组给予乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂(62.5ug/25ug，1次/d)+阿奇霉素治疗(0.25g/次，1次/d，)，连续治疗4月。两组患者根据临床症状必要时可允许加用支气管扩张剂、祛痰剂等，如出现急性加重则需要住院治疗。

1.3 观察指标及疗效

治疗4月后，观察比较两组患者治疗总有效率、哮喘控制测试评分 (ACT) 及慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)问卷、治疗前后肺功能变化 (FEV1、FEV1/FVC)情况。其中治疗总有效率=显效率+有效率，显效：治疗后患者连续 1 周以上哮喘或者慢阻肺未发作，疾病症状明显好转，活动耐量增加；有效：经治疗后患者哮喘或者COPD发作次数减少达50%及以上，自觉症状较前改善；无效 ：治疗后哮喘或者COPD症状无缓解甚至频繁加重，住院次数无减少。ACT评分与病情控制情况成正比，CAT评分与病情控制成反比。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以平均值±标准差(±s)表示，两组之间比较采用t检验；计数资料以(%)表示，两组之间比较采用 χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

两组患者经上述方案治疗4月后，观察组患者总有效率(100%)高于对照组(84%)，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后总有效率比较(例，%)

2.2 两组患者治疗前后ACT、CAT评分的比较

两组患者治疗前ACT及CAT评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，经积极治疗4月后，观察组患者ACT评分高于对照组患者，CAT评分低于对照组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)；且两组患者ACT评分高于治疗前，CAT评分低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)；见表2。

表2 两组患者治疗前后ACT及CAT评分比较(±s)

表2 两组患者治疗前后ACT及CAT评分比较(±s)

组别 例数 ACT评分 CAT评分治疗前 治疗4月后 治疗前 治疗4月后观察组 25 12.28±1.79 15.72±2.51 26.32±1.55 20.40±1.98对照组 25 12.12±1.76 14.04±1.99 26.84±1.70 21.84±1.65 t值 0.45 2.59 1.57 2.27 P值 0.66 0.016 0.131 0.033

表3 两组患者治疗前后肺功能比较(±s)

表3 两组患者治疗前后肺功能比较(±s)

组别 例数 FEV1(L) FEV1/FVC(%)治疗前 治疗4月后 治疗前 治疗4月后观察组 25 2.17±0.40 3.02±0.26 60.76±1.51 68.74±1.51对照组 25 2.16±0.33 2.80±0.21 60.62±1.50 63.35±1.34 t值 0.032 3.03 0.75 14.48 P值 0.975 0.006 0.458 0.000

2.3 两组患者治疗前后肺功能变化(FEV1、FEV1/FVC)的比较

比较发现，治疗前两组患者在FEV1、FEV1/FVC方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；经治疗用药4月后，观察组患者FEV1、FEV1/FVC均高于对照组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，且两组患者FEV1、FEV1/FVC比较均高于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

3 讨论

支气管哮喘和慢阻肺两种疾病在症状、炎症反应及病理生理改变等方面存在许多相似之处。临床上支气管哮喘合并慢阻肺患者，多为40岁以上人群，病程已经较长、病情进展快，且心肺功能明显下降，有着较高的住院率及死亡率。这类患者通常因较高的气道高反应而频繁出现急性下呼吸道感染，因此大多患者在临床症状、肺功能等方面更倾向于慢阻肺。长效 β 2 受体激动剂(long acting β 2 agonist，LABA) 和长效抗胆碱能药物(long acting muscarinic antagonist，LAMA)是中重度慢阻肺患者维持治疗的基石用药，同时LAMA也已经批准用于支气管哮喘。2020年AST指南推荐呼吸困难症状重及运动耐量差患者使用双支扩剂吸入治疗，目前已经有多种LABA/LAMA 复方制剂广泛应用于慢性阻塞性肺疾病的治疗。包括：乌美溴铵维兰特罗(欧乐欣)、福莫特罗阿地溴铵、茚达特罗格隆溴铵等等。其中乌美溴铵维兰特罗(欧乐欣)是最早批准用于慢阻肺治疗的LABA/LAMA 复合制剂[3]，已经广泛用于慢阻肺患者维持治疗。多个研究均显示欧乐欣可显著提高FEV 1 和改善短暂呼吸困难指数 (TDI)、圣乔治呼吸问卷指数 (SGRQ)[4]，并可有效降低慢性阻塞性肺疾病患者急性加重风险而不增加药物不良反应[5]，同时还可改善患者肺功能、生活质量以及呼吸困难症状[6]。LABA/LAMA作为初始治疗或尽早使用比单用LAMA在改善肺功能及生活质量更有优势，可显著降低中重度慢阻肺患者急救药物使用。再者我国慢阻肺患者使用双支扩剂较单药治疗经济费用更低。

阿奇霉素是属于大环内酯类的一类广谱抗生素，能有效减轻体内炎症反应，具有较强抗菌作用，是呼吸系统感染性疾病常用药物，口服小剂量的阿奇霉素可调节患者免疫功能[7]。临床上阿奇霉素用于支气管哮喘及慢阻肺的治疗已有较长时间，越来越多的随机对照试验均取得了疗效。叶棣波[8]、董红晨[9]等研究证实阿奇霉素可有效改善患者临床症状，改善生活质量，且药物安全性相对较高。吴雨宸、梁宗安[10]通过对30 个 RCT进行系统评价发现：长期使用阿奇霉素可有效增加患者FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred及6分钟步行距离，提高运动耐量，耐受性较好，且阿奇霉素组不良反应发生率低于对照组。本次研究显示观察组患者联合用药后在总体效率、肺功能改善方面(FEV1、FEV1/FVC)、ACT评分及CAT问卷评分方面均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。同时研究还发现，观察组和对照组在用药前后自身对照差异均有统计学意义(P＜0.05)。因此阿奇霉素联合乌美溴铵维兰特罗治疗支气管哮喘合并慢阻肺具有明显的临床疗效。

综上所述，支气管哮喘和慢阻肺具有多种临床特征，而目前针对哮喘合并慢阻肺还缺乏普遍能够接受的明确定义和诊断标准，还有多种问题未解决，尤其是治疗路径及特殊的生物标志。因此针对我国慢性呼吸道疾病现状，唯有探索更多的治疗新方法，才能为患者带来真正获益。