肺炎链球菌引起血流感染的临床特征及耐药性分析

丘丹萍，秦雪(通信作者，梁婵，覃美香，薛野

(1.广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530000；2.玉林市第一人民医院检验科，广西 玉林 537035)

0 引言

肺炎链球菌在正常人群的鼻咽部定植，是细菌感染性疾病的主要条件致病菌，肺炎链球菌病有非侵袭性肺炎链球菌病和侵袭性肺炎链球菌病，非侵袭性肺炎链球菌病为肺炎链球菌在某种因素的诱发下，引起细菌移位，发生肺炎、中耳炎、咽炎等与外界相通的组织感染，非侵袭性肺炎链球菌病病情轻，比较常见，病情容易控制；侵袭性肺炎链球菌病如菌血症、心包炎、脑炎、脓胸等，病情重，常发生在儿童等免疫力低下的人群中[1]，据统计全世界每年都有数百万的儿童死于肺炎链球菌感染，2岁以下的幼儿是重症肺炎链球菌血流感染的高危人群[2]。据世界卫生组织(Worldhealthorganization，WHO)统计，肺炎链球菌感染的发病率在发展中国家常年居高不下[3]。肺炎链球菌是社区获得性肺炎最常见的病原体之一，肺炎链球菌对抗菌药物的耐药性直接影响肺炎链球菌肺炎的预后[4]。近年来，国内也有肺炎链球菌耐药的相关文献报道[5-8]。侵袭性肺炎链球菌和非侵袭性肺炎链球菌的耐药谱存在差异，侵袭性肺炎链球菌病分离株对红霉素、青霉素、四环素、左氧氟沙星、克林霉素、氯霉素的耐药率较非侵袭性肺炎链球菌高[9]。对我国肺炎链球菌引起血流感染的患者临床特点的报道极少，对其分离菌株的临床特征及耐药性总结较少。本文通过回顾性分析2015年1月至2019年12月血流感染中分离的肺炎链球菌的临床分布及耐药情况，为临床有效预防与控制侵袭性肺炎链球菌感染与流行提供依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

标本来源于2015年1月至2019年12月医院患者送检血培养标本中分离非重复肺炎链球菌59株。

1.2 细菌分离和鉴定

取血培养瓶报阳的标本，接种于血平板及巧克力平板，35℃及5%CO2培养18-24h。鉴定仪器为法国梅里埃公司的VITEK-2 Compact，菌株鉴定用法国梅里埃公司的VITEK GP鉴定卡做鉴定。质控菌株：金黄色葡萄球ATCC25923、肺炎链球菌ATCC49619、大肠埃希菌ATCC25922。

1.3 药敏试验抗生素

药敏试验为VITEK2 Compact GP67卡片的MIC法。药敏结果参照CLSI2019年标准。

1.4 医院感染诊断标准

参照中华医院感染学杂志转载的《医院感染诊断标准》。

1.5 统计分析

药敏数据分析采用WHONET5.6软件处理，计数资料采用率表示，结果比较采用SPSS 20.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 临床资料特征分布

探讨59例肺炎链球菌引起血流感染患者的性别、年龄及感染季节分布。59株肺炎链球菌中，性别比例男性占37株，女性占22株，两者统计学处理，差异有统计学意义(P＜0.01)。59例肺炎链球菌引起血流感染患者中以≤5岁儿童占比居多，年龄资料构成比(%)，见表1。

表1 肺炎链球菌引起血流感染患者年龄资料构成比(%)

肺炎链球菌感染季节多发生在秋季和冬季，差异有统计学意义(P＜0.05)，季节分布构成见表2。

表2 肺炎链球菌引起血流感染患者季节资料构成比(%)

2.2 科室分布

59株肺炎链球菌引起血流感染患者科室分布以小儿内科为主，占59.3%，差异有统计学意义(P＜0.001)，见表3。

表3 肺炎链球菌引起血流感染患者科室构成比(%)

2.3 血流感染中分离的肺炎链球菌的耐药率

红霉素的耐药率为100%，四环素耐药率为94.90%，复方新诺明的耐药率69.49%，对青霉素、左氧氟沙星和厄他培南的耐药率均＜2.0%，未发现对莫西沙星、万古霉素和利奈唑胺的耐药株,见表4。

表4 59株肺炎链球菌对抗生素的耐药性(%)

2.4 医院感染菌株检出率

分离的59株肺炎链球菌中，有7株为医院感染菌株，占11.86%；社区感染分离株为52株，占88.14%，以社区感染为主，两者统计学处理，差异有统计学意义(P＜0.001)。

3 讨论

肺炎链球菌是一种常见的社区获得性病原菌，由机体抵抗力低下或者抗菌药物使用不当引起，肺炎链球菌通过侵入患儿呼吸道从而导致肺炎，对患儿家庭造成沉重的负担[10-11]。根据国内研究报道[12]显示存在免疫抑制、血液肿瘤患者肺炎链球菌感染风险最高，且高发于欧洲、北美国家，我国关于肺炎链球菌血流感染患儿临床特点分析与国外研究存在较大差异。Backhaus等研究发现，侵袭性肺炎链球菌性疾病的发病率在≥65岁老年人中最高，其次为0～23月龄儿童[13]。曹玙等对41例侵袭性肺炎链球菌感染患者的临床特征和耐药性进行研究，发现侵袭性肺炎链球菌感染主要发生在儿科和内科，＞60岁成人和＜5岁儿童居多，在冬春季或秋季多发，主要以血流感染为主[14]。周凯等对43例侵袭性肺炎链球菌病患者进行研究，发现侵袭性肺炎链球菌病患儿以2岁以下儿童居多，冬春季节高发，多数为社区获得性感染，败血症为最常见的疾病谱[15]。本研究的结果显示肺炎链球菌引起血流感染以≤5岁儿童居多，与上述研究结果基本一致。感染季节多发生于冬季和秋季，与上述研究结果稍有差异。肺炎链球菌引起血流感染的科室分布中小儿内科占比最高，尤其是小儿内科≤5岁患儿易感性高，这可能与该年龄段儿童鼻咽部肺炎链球菌定植率较高有关[16]，另外有研究也说明在3岁以下婴幼儿免疫器官发育不完善免疫功能较差、鼻咽部肺炎链球菌携带率高，这些均导致肺炎链球菌易穿越粘膜屏障侵袭入血流[17]。其次是ICU、呼吸内科、烧伤科和风湿免疫科，这可能与患者免疫力受损及免疫功能受到抑制有关。本研究中肺炎链球菌引起血流感染存在性别差异，男女比例为1.68:1，两者具有统计学意义(P＜0.01)，这与俞慧君等[1]研究结果一致。在＞15岁的非儿童组中，男性血流感染肺炎链球菌的发病率要明显高于女性，男女比例为3.4:1，这一差异可能是由于男性的基础疾病状态以及吸烟行为造成的，尤其是老年男性[18]。在≤15岁儿童组中男性比例稍高，这与葛玲丽等[19]报道一致。因此对于≤5岁以下儿童在秋冬季节感染患者应警惕性肺炎链球菌引起血流感染的风险。分离的59株肺炎链球菌中社区感染占88.14%，医院感染占11.86%，差异具有统计学意义(P＜0.001)，这与周凯等[15]研究结果一致。医院感染菌株虽然不多，但也应引起重视。

国外研究显示，近年来,抗菌药物使用不当导致肺炎链球菌耐药率上升,对于此类肺炎链球菌感染引起的疾病临床能选择的有效抗菌药物也越来越少,治疗失败的风险增高,不良反应的发生率也大大增加[20]。国内研究报道，张巧丽等[21]在肺炎链球菌分离株的耐药性与毒力基因研究中显示肺炎链球菌对青霉素、红霉素、阿奇霉素、四环素耐药率均较高，均＞89.0%，对头孢噻肟、万古霉素、替考拉宁耐药率较低，均为0。本研究药敏试验分析中，血流感染分离的肺炎链球菌对多种抗菌药物具有耐药性，其中青霉素耐药率为1.69%，具有较好的敏感性，仍可作为临床经验性治疗首选用药。这与朱亮等[12]研究报道儿童肺炎链球菌引起血流感染药敏分析中青霉素不敏感率为43.4%有所区别，这说明不同地区肺炎链球菌耐药性存在地域差异。近年国内相继有侵袭性肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药的数据报道。2016年北京地区儿童侵袭性肺炎链球菌对红霉素的耐药率达96.7%[22]。肺炎链球菌研究结果显示：59株肺炎链球菌对大环内酯类药物红霉素耐药非常严重，耐药率达100%，这与国家耐药监测网2019年公布的文件中肺炎链球菌红霉素耐药数据相似。肺炎链球菌对四环素的耐药率为94.90%。本研究中红霉素和四环素的高耐药率说明大环内酯类抗生素及四环素类抗生素已不适用于作为临床治疗肺炎链球菌的一线药物。肺炎链球菌对头孢曲松、头孢噻肟及厄他培南耐药率分别为13.56%、13.56%、1.69%。肺炎链球菌对左氧氟沙星耐药率为1.69%。本研究中肺炎链球菌对莫西沙星、万古霉素和利奈唑胺的敏感性为100%。病原菌耐药性存在较大的地域差异以及人群差异，临床在进行治疗时需要对患儿血流进行病原菌分析，并根据患儿肺炎链球菌耐药情况选择敏感性较高的药物，从而提高患儿治疗效果[23]。

综上，肺炎链球菌引起血流感染具有季节性分布，男性比率略高，以社区感染为主，耐药性已十分严峻，尤其是多重耐药现象，故应综合考虑患者病情及本地区肺炎链球菌耐药性，合理选用抗菌药物。