急性脑梗死合并早期肾损伤的患者血清OX-LDL浓度与疾病的严重程度及预后的关系

孟晓宇，孙原通信作者，李冬梅，李弘，何静远

(华北理工大学附属医院 神经重症，河北 唐山 063000)

0 引言

近年来，急性脑梗死的发病率逐年上升[1]，该疾病会出现氧自由基过度释放以及相应的炎症反应等，可以导致神经元的损伤，轻微的损伤会造成感觉缺失、视野缺损，再向前进展会发生一侧或双侧肢体的瘫痪，严重影响病人的生活水平，更为严重的脑干梗死会导致意识障碍、丧失自主呼吸，从而长期卧床而且合并多种疾病等，最容易合并的疾病是心、脑、肾等多种脏器疾病，此疾病的致残率、致死率相比较其他神经系统疾病来说较高，而其中，肾损伤作为急性脑梗死患者较为严重的合并症。该疾病严重影响患者的神经功能损伤的修复及其生活质量和水平，且多预后恢复情况较其他疾病不佳，临床治疗所面临的难题较多，给患者和患者家属以及社会所带来的经济负担是不可比拟的。所以，在患者住院时对病情及时做出评价，并给予更有效的救治措施，在更大的限度上防止病情的进一步发展，同时在患者出院后进行有效的预后评估，对患者的自主生活能力进行评价，根据评价做出相应的出院指导，以及高效对应的康复训练，是当前急性脑梗病人较为有意义的研究，对于社会的发展也有极大的益处。而且肾损伤是呈进展性的，对于早期肾损伤，是指在血清肌酐或尿素氮还未出现异常，但尿液分析中的尿微量蛋白(Um ALB)呈阳性，此为早期肾损伤[1-2]。出现肾损伤的患者机体排泄能力变差，从而导致脂质代谢能力可能也会较健康人群差，目前诸多研究表明脑梗死患者血清氧化型低密度脂蛋白的水平显著超过健康人群，而Ox-LDL 已被公认为心、脑血管病的标记物之一[7][9]，然而对于急性脑梗死合并早期肾损伤的患者血清中OX-LDL浓度对该疾病的预后有无影响目前研究有待完善，本研究旨在探究急性脑梗死合并早期肾损伤的患者血清中氧化型低密度脂蛋白浓度与该疾病的严重水平及远期预后的关系。

表1 尿微量蛋白阳性组与阴性组患者一般基本资料比较

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集华北理工大学大学附属医院神经内科2019年02月至2019年09月这段时间内所收治的急性脑梗死患者，严格依据纳入和排除标准共筛选出来急性缺血性卒166例，其中男性95例，女性71例。根据检测尿微量蛋白(UmALB)分析结果将脑梗死患者分为尿微量蛋白阳性组132例，男性74例，女性58例；尿微量蛋白阴性组34例，男性15例，女性19例。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合 AIS 的诊断条件，具体标准严格按照中华医学会神经病学分会2014 年确定的脑梗死诊断标准[4]，一切入组的患者入院后都做颅脑CT或者颅脑核磁(MRI)检查；③发病时间≤14 天；④告知患者相关事宜，并签署知情同意书，并且可以接受所要求的检查、化验；⑤出院后在规定的时间内进行随访，询问相关情况，并未失访者。排除标准：①有脑出血或其他神经系统炎症性、占位性病变；②TIA(短暂性脑缺血发作)；③由少见病或医源性造成的脑梗死；④发病4.5h内进行静脉溶栓治疗或发病24h内进行取栓的患者；⑤近期口服他汀类药物或其他作用在脂质代谢上的药物；⑥患有血液系统疾病、免疫系统疾病或其他严重疾病致死的。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床资料

收集入组患者的资料，包括患者基本情况(性别、年龄、职业、身高、体重、婚姻史等)、相关病史的描述(现病史、既往疾病史等)、生活习惯(吸烟、饮酒、睡眠等)，尿微量蛋白阳性组和阴性组患者的性别、年龄、吸烟、饮酒、BMI值等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

1.2.2 血清低密度脂蛋白浓度检测

在入院规定时间内完善采集入组患者的空腹静脉血4.0mL，置于特定试管内，摇匀后离心 5 分钟析出血清；取上层血清2mL移至另一试管中，低温保存。采用酶联免疫技术(ELISA)测定血清中氧化低密度脂蛋白的浓度。使用美国RapidBio Lab公司提供的oxLDL试剂盒，充分按照标准进行检测。

1.2.3 尿微量蛋白水平检测

在入院规定时间内采集入组患者的尿液，并送检检测尿微量蛋白(UmALB)。采用免疫透射比浊法，充分按照操作标准进行检测。正常参考范围0～30 mg/24 h，尿微量蛋白＞30 mg/24 h为阳性[1,2,3,8]。

1.3 发病严重程度及预后评定指标

1.3.1 神经功能缺损程度评定

入院24 h内，对入组患者进行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评分)评定神经功能缺损水平。项目包括意识水平(对患者进行简单问题的提问；轻轻拍打有无反应)、凝视(患者通过注视检查者手指水平移动)、视野(手指移动检查上下象限视野)、面瘫(嘱患者示齿、皱眉、闭眼)、上下肢运动(仰卧位上肢抬高45°、下肢抬高30°)、肢体共济失调(双侧指鼻及跟膝胫试验)、感觉(针刺觉、痛温觉)、语言(命名阅读测试)、构音障碍(特定单词阅读)及忽视(空间视觉和触觉忽视检查)共 11 个项目。依据评分分为五个等级，分别分为：正常或接近正常组：0-1分；轻度组：2-4分，中度组：5-15分，中重度组：6-20分，重度神经功能障碍组：大于20分。

1.3.2 卒中预后评定

卒中6个月后通过电话随访所有入组者，进行日常生活能力量表得分(BI)评估长期预后指标。项目包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯共十项。分为重度依赖：≤40分，建议一级/特级护理，全部需要他人照护； 中度依赖：41-60分，建议一级/二级护理，大部分需他人照护； 轻度依赖：61-99分，建议二级/三级护理，少部分需他人照护[15]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行单样本的t检验、多样本的方差分析、多样本间的q检验以及Pearson相关性分析，计算相应P值，得出结论。

2 结果

2.1 不同尿蛋白水平的急性脑梗死患者血清氧化低密度脂蛋白水平比较

UmALB 阳性组患者相比阴性组患者的血清OX-LDL水平较高，具有显著差异(P＜0.01)，见表2。

表2 不同Um ALB水平的急性脑梗死患者血清OX-LDL水平比较(±s)

表2 不同Um ALB水平的急性脑梗死患者血清OX-LDL水平比较(±s)

组别 例数 OX-LDL水平(mmol/l)UmALB阳性组 132 61.28±4.61 UmALB阴性组 34 34.58±6.69 t值 27.24 P值 ＜0.01

2.2 脑梗死合并早期肾损伤组(即UmALB阳性组)患者的尿微量蛋白水平与oxLDL 水平的相关性

脑梗死合并早期肾损伤组(即UmALB阳性组)患者的尿微量蛋白水平升高，oxLDL 水平升高，经Pearson相关性分析，P＜0.01，差异有统计学意义(见图1)。

图1 132例UMALB阳性组患者的尿微量蛋白水平与血清OXLDL水平的散点图

2.3 尿微量蛋白阳性组患者的NIHSS 评分等级与血清Ox-LDL 水平的关系

UmALB阳性组患者的NIHSS 评分不同分组与血清 Ox-LDL 水平均数具有显著差异(P＜0.01)(见表3)。

表3 UmALB 阳性组的血清 Ox-LDL 水平与不同 NIHSS 评分等级间的比较

其中轻、中、重三组之间的两两比较运用q检验，该三组的任意两组患者血清氧化低密度脂蛋白浓度相互比较都具有统计学差异(P＜0.01)，并且NIHSS 评分越高，血清氧化低密度脂蛋白浓度随之升高。

2.4 尿微量蛋白阳性组患者的远期预后BI评分等级与血清 Ox-LDL 水平的关系

远期预后日常生活能力评定不同分组的血清Ox-LDL 水平均数比较具有统计学差异(P＜0.01)(见表4)。

表4 血清Ox-LDL水平与BI评分间的对比

其中远期预后(出院6个月)日常生活能力评定三组之间的两两比较运用q检验，该三组的任意两组患者血清 Ox-LDL 水平相互比较都有显著差异(P＜0.01)。

3 讨论

随着医学科技手段的一直进步并向前发展，越来越多的研究表明，在临床可将尿微量蛋白(UmALB)检测作为早期肾损伤的检测标志物[2,3]。肾脏是人体主要的排泄、代谢器官。在一般状况中，肾小球滤过的屏障分为两种，分别是分子屏障和电荷屏障，因为体内的白蛋白一般带的都是负电荷，与肾小球滤过的屏障是互斥的，大多数的白蛋白是不能通过的，但是当肾小球滤过屏障轻度受损或早期受损时,尿中可出现微量蛋白。对于急性脑梗死患者常合并高脂血症、高血压等疾病，诸多合并症更会加重急性脑梗死患者的肾功能损害。对于急性脑梗死同时出现早期肾损伤的患者，越早检测，越早确定早期肾损伤，从而可以及早给予相应的肾脏保护。

同时，我国动脉粥样硬化的发生率出现一个持续上升的走势[5,6]，尤其是颈内动脉粥样硬化，动脉粥样硬化的长期存在并且向前进展会逐渐形成不稳定或者稳定的斑块，不稳定斑块的脱落会显著增加脑梗死的发生率[11-14]。在这一形成发展过程中，血清氧化低密度脂蛋白是导致各大血管内膜受损的重要原因之一，同时也是动脉粥样硬化发生、发展的主要过程[7]。动脉粥样硬化是由脂质堆积所引发的炎症反映[15,18]。大量氧化反应可产生多种具有反应性的物质，进一步诱导脂质过氧化，从而产生更多的氧化低密度脂蛋白，所形成的这些氧化低密度脂蛋白聚集，引起单核细胞吞噬，单核细胞吞噬氧化低密度脂蛋白后形成的泡沫细胞易破裂[9,13,16]，释放出的坏死崩解产物刺激纤维组织增生，形成纤维斑块，持续发展进而成为了稳定或者不稳定的斑块，在临床上缺血性脑卒中是动脉硬化血栓形成的最终结果[19-20]。急性脑梗死同时出现早期肾损伤的患者也越来越多，因为脑梗死的患者大多数可能基础疾病如高血压、高血脂、高血糖等疾病存在，会使肾脏的储存能力下降，而本身急性脑梗死的出现会导致神经调控障碍，会影响到机体的神经调节-体液系统[8,10]，从而会出现机体血液流变学、物质代谢以及各器官的运作等出现极大的紊乱，因此极易引起肾功能的早期损伤，而所产生的早期肾损伤会导致机体电解质紊乱如低钾、高钾、低钠等，电解质的紊乱会使得心脏兴奋性增强或减弱，心脑血管是相串联的，心脏兴奋性出现问题，有可能会加重脑梗死的程度；同时也会出现各种经由肾脏代谢的物质排泄增多或者某些大分子物质丢失等情况，若长期肾功能不全，可能导致肾小球基底膜硬化，从而使得一些本应代谢出的废物沉积，如尿酸、尿素等，尿酸是人机体内具有比较强的氧化性质的物质，在生成尿酸的过程中，会产生很多的氧自由基，大量的氧自由基产生会使破坏机体内原本正常的组织，如血管内皮的损伤，神经细胞膜受损，导致相对应的神经功能缺损，是急性脑梗死发病及加重的重要原因之一。然而急性脑梗死同时出现早期肾损伤的患者机体内脂质代谢是否会随着肾损伤的严重程度而变化，目前研究较少。

本研究结果表明：急性脑梗死合并早期肾损伤患者的血清OX-LDL水平更敏感。脑梗死合并早期肾损伤组(即尿微量蛋白阳性组)患者的尿微量蛋白水平与血清氧化低密度脂蛋白水平呈正相关。急性脑梗死合并早期肾损伤患者的血清氧化低密度脂蛋白含量随着神经功能缺损程度加重而升高，且预后也于血清OX-LDL浓度有关。然而本研究也有局限性：第一，此次研究对象主要为急性脑梗死合并早期肾损伤的患者，对于急性脑梗死但早期肾损伤不明显的患者研究可能无法推广；第二，本研究样本量较少，尤其是尿微量蛋白阴性组患者的样本量，不能完全除外混杂因素对研究结果的直接或者间接的影响；最后，本研究作为横断面研究，没有充分说明脑梗死合并早期肾损伤患者的尿微量蛋白浓度与该疾病严重程度与预后的关系。

综上所述，对于急性脑梗死患者来说，早期将尿液中尿微量蛋白含量与血清 ox-LDL 水平结合分析，可以提前预防急性脑梗死患者肾损伤向更严重的程度进展，对脑保护以及肾脏保护均有益处，同时早期检测血清氧化低密度脂蛋白，做出相应对症处理，对急性脑梗死预后产生了极大的益处，同时也保证了患者的生活水平及生活品质。