主要表现为臀部结节的疥疮误诊1例

王斌，李业贤，郭姝婧，乔丽，张国强

（1.河北医科大学第一医院，河北 石家庄 050031；2.空军特色医学中心，北京 100142）

1 临床资料

患者男，21岁。臀部红斑、结节伴瘙痒15 d。患者15 d前无明显诱因臀部出现红斑、结节，自觉瘙痒，曾于社区门诊以“湿疹”给予药物治疗，具体不详，效果欠佳。于2019年6月就诊于我科门诊。患者既往体健，家族史无特殊。皮肤科检查：臀部可见弥漫分布的红斑，其上散在黄豆大小的红色结节，见图1，阴囊未见明显结节，见图2。追问病史：患者诉瘙痒以夜间为甚，居住在学生宿舍，同住人无类似症状。再次全身仔细查体，可见手指缝散在针尖大小红色丘疹，见图3。行疥虫镜检：取手部、手指缝皮损刮片镜检，未见疥虫及虫卵。皮肤镜检查：手部皮损可见白色隧道，顶端可见褐色三角形结构，即“三角翼喷气式飞机和凝结尾迹结构”，见图4。诊断：疥疮。治疗：衣物、被褥高温烫洗、消毒，给予氧化锌硫软膏外用于除头面部以外的全身皮肤，现患者已愈。

图1 臀部散在黄豆大小的红色结节

图2 阴囊未见明显结节

图3 指缝散在针尖大小红色丘疹

图4 手部皮损皮肤镜下可见白色隧道，顶端可见褐色三角形结构（×35）

2 讨论

疥疮是由疥螨在人体皮肤表皮层内引起的接触性传染性皮肤病。典型皮损为对称分布小米粒大小的丘疹、丘疱疹及隧道，疏散分布，多见于指缝、手腕、脐周、外生殖器等皮肤薄嫩部位。

本例皮损特点为患者臀部出现红斑及疥疮结节，而阴囊部结节不明显。疥疮结节是疥疮患者在发生丘疹性皮损后出现的一种继发性结节性损害，是疥螨死后引起的异物反应[1]，也有人认为其形成与人体对疥螨及其代谢产物产生的超敏反应有关，常见于男性患者，多发生于阴囊、阴茎、龟头等外生殖器部位，结节质硬，直径多在2～20 mm，呈淡红色或红褐色[2-3]。张卫华[3]曾进行的一项306例疥疮临床分析中，伴有生殖器结节的有230例（75.2%），而疥疮伴发臀部结节的病例罕有报道，仅胡艺凡等[4]于2017年报道1例。臀部结节属于疥疮中的少见皮损，这给诊断带来了迷惑与困难，如将不典型疥疮误诊为结节性痒疹或丘疹性荨麻疹的情况均有所报道[5-6]。

本例患者在外院误诊为湿疹，原因可能为：①患者就诊时临床表现不典型，皮疹主要局限于臀部，而下腹部、外生殖器等疥疮常见皮损部位均未出现皮疹。②医师未详细问诊及仔细全身查体，也未进一步采取其他辅助检查手段明确诊断。直接镜检发现疥螨及其虫卵仍然是确诊疥疮的金标准，然而阳性率较低，刘齐[5]进行的一项疥疮临床分析中，直接镜检的肉眼可辨识隧道阳性率仅为19.7%。患者在我院就诊时疥虫镜检结果仍然为阴性，因此，在诊断疥疮时行皮肤镜检查非常有鉴别诊断价值[7]。目前认为皮肤镜对于疥疮的诊断准确性不低于疥虫镜检[8]，而相较于后者，皮肤镜检查的优势在于可以快速且无创的检视多处皮损，而疥虫镜检一般只能检查一处皮损。疥疮的典型皮肤镜表现为白色的匐行性隧道，系雌虫挖掘而成，顶端呈褐色的三角翼样结构，为雌虫停留处，这一表现常被形象描述为“三角翼喷气式飞机和凝结尾迹结构”[8-9]。本例患者疥虫直接镜检为阴性，而皮肤镜下典型，结合临床表现诊断为疥疮。这提示医者在遇到病原学检查阴性的疥疮疑似患者时，可行皮肤镜检查帮助医者进行准确的临床诊断。此外，在应用皮肤镜诊断疥疮时，Tang等[10]曾提出3种简单方法以提高诊断率：①应用紫外光皮肤镜检查；②将皮损用可洗蓝色墨水染色1 min；③换用更高倍数偏振光皮肤镜观察皮损（×200）。这有助于进一步提高皮肤镜诊断疥疮的灵敏度。