学龄前儿童反复呼吸道感染的基础疾病谱及危险因素▲

黄 娟 王桂兰 刘翔腾 陈 昂 黄建梅 容嘉妍 林嘉镖 王冰洁

(1 广东省中山市博爱医院儿科,中山市 528400，电子邮箱：13924973891@139.com；2 南方医科大学第二临床医学院，广东省广州市 510280)

儿童反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是十分常见的临床现象。由于我国目前的医疗现状以及患者就诊和医生诊治的不固定性，患儿常因为急性感染就诊，而RRTI的存在容易被忽视，因此及早发现并认识该病，以进行临床评估并早期干预，是解决患儿反复就诊的关键。2007年全国慢性咳嗽和RRTI研讨会上指出，RRTI的基础疾病包括原发性免疫缺陷病、先天性肺实质、肺血管发育异常等[1]，但未具体阐述各类基础疾病所占比例及其在各年龄段中的分布情况等。对于RRTI的患儿，临床医师大多只关注其当次转归，很少综合分析RRTI发生的基础疾病及相关危险因素，因此无法杜绝RRTI再次发生。本研究通过对我院RRTI的学龄前儿童进行问卷调查和临床辅助检查，探讨RRTI患儿基础疾病情况及相关危险因素，为本地区儿童RRTI的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年1～12月在中山市博爱医院小儿呼吸科住院的400例RRTI学龄前儿童作为研究组，年龄3个月至6岁[(3.12±1.97)岁]，男童227例、女童173例，均符合RRTI的诊断标准。选取同期我科收治的400例普通呼吸道感染学龄前患儿作为对照组，包括上呼吸道感染、支气管炎、肺炎患儿，且一年内发生呼吸道感染次数未达到RRTI诊断标准。两组儿童按照性别、年龄(相差不超过1个月)进行1 ∶1配对，患儿家长或监护人均对本研究知情同意并配合填写问卷调查表。本研究通过中山市博爱医院伦理委员会审核批准。

1.2 RRTI的诊断标准 按照2008年中华医学会儿科学分会呼吸学组修订的RRTI诊断标准[2]：0～2岁、>2～5 岁及>5～14岁小儿，1 年内分别患上呼吸道感染至少7次、6次和5次以上判断为反复上呼吸道感染，患气管支气管炎至少3次、2次和2次以上判断为反复气管支气管炎；以及任何年龄1年内患肺炎至少2次可判断为反复肺炎。前后两次感染时间间隔需7 d及以上； 当上呼吸道感染次数不够， 可加上下呼吸道感染次数。

1.3 RRTI患儿基础疾病的确定 对于符合RRTI诊断标准的患儿，遵循先做无创检查后做有创检查的原则查找基础疾病。其中无创检查包括血常规、过敏原、细胞和体液免疫功能、铁蛋白、25羟维生素D3、血清微量元素6项、心脏彩超、肺功能、胸部CT等；有创检查包括胸部数字减影血管造影及血管封堵术、胸腔镜检查、支气管镜检查、镜下介入术、肺活检病理等。对于需要完善有辐射性的胸部高分辨率CT及三维重建技术、胸部CT血管造影、胸部数字减影血管造影及血管封堵术、胸腔镜下肺活检、CT引导下肺活检、支气管镜腔内及肺活检技术、镜下介入治疗(球囊扩张、冷冻、电消融及氩气等)，需由副主任以上专科医生针对性地确定具体的检查指征，并详细与患儿家属沟通并签署知情同意书后，由有相应资质的医师完成操作。

1.4 问卷调查 参阅国内专家共识[2]和RRTI相关文献[3-5]后，自行拟定RRTI问卷调查表，内容包括：患儿年龄、性别，年内患上呼吸道感染次数、患气管支气管炎次数、患肺炎次数，是否早产、生产方式、母亲是否为高龄产妇、是否入托及6个月以上的母乳喂养、添加辅食是否规律、有无偏食、是否常喝汤和凉茶、有无接种肺炎球菌疫苗[包括13价和(或)23价]、维生素D补充情况，家庭环境(是否人员拥挤、被动吸烟、勤洗手、共用餐具、周围是否有工厂、生活在农村)，是否有过敏性疾病史、贫血(6个月内患儿的血红蛋白<100 g/L，6个月至6岁<110 g/L)、营养不良(体重低于同年龄、同性别参照平均体重的2个标准差)、生病时非正规治疗等。由经统一培训的4名呼吸专科医师对患儿家属进行面对面的问卷调查，准确记录患儿资料并填写调查表。所有问卷经专业人员复核后，统一录入。

1.5 数据整理及统计学分析 应用 Epi Info 软件进行数据录入及逻辑筛查，建立数据库。采用 Excel 表、SPSS 19.0 统计软件包进行数据整理及统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以(x±s) 表示,两组间均数比较采用成组设计t检验；影响因素分析采用Logistic回归模型。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 400例RRTI患儿的基本情况及感染部位分布情况 (1)反复上呼吸道感染患儿232例，其中男童130例、女童102例；反复下呼吸道感染患儿168例，其中男童97例、女童71例。上、下RRTI患儿在性别构成上差异无统计学意义(χ2=0.115，P=0.734)。(2)0～3 岁患儿共137例，其中反复上呼吸道感染51例(37.2%)，反复下呼吸道感染86例(62.8%)，以肺炎最为常见(共61例，占44.5%)；>3～6 岁患儿共263例，其中反复上呼吸道感染181例(68.8%)，反复下呼吸道感染82例(31.2%)，主要以上呼吸道感染(103例，占39.2%)、鼻窦炎(62例，占23.6%)为主。两个年龄段患儿的上、下呼吸道感染比例差异有统计学意义(χ2=36.913，P<0.001)，其中0～3岁儿童反复下呼吸道感染发生率高，而>3～6岁患儿反复上呼吸道感染发生率更高。

2.2 RRTI患儿的基础疾病 400例RRTI患儿中，有268例(67.0%)的家属同意查找基础疾病并完善相关检查，包括177例反复上呼吸道感染患儿和91例反复下呼吸道感染患儿，共查出有明确基础疾病的患儿99例，检出率为36.94%。反复上呼吸道感染患儿中有59例查出基础疾病，检出率为33.3%，包括免疫功能异常1例(1.69%)、先天性心脏病3例(5.08%)、过敏性鼻炎9例(15.25%)、运动发育迟缓10例(16.95%)、腺样体肥大12例(20.34%)、扁桃体肥大24例(40.68%)；反复下呼吸道感染患儿中有40例查出基础疾病，检出率为43.96%，其中免疫功能异常2例(5.00%)、脑瘫2例(5.00%)、先天性心脏病2例(5.00%)、喉软化2例(5.00%)、过敏性鼻炎3例(7.50%)、胃食道反流4例(10.00%)、哮喘4例(10.00%)、运动发育迟缓4例(10.00%)、先天性气道发育异常5例(12.50%)、同种微生物感染12例(30.00%)，同种微生物感染中肺炎支原体感染4例、流感嗜血杆菌感染3例、大肠埃希氏菌感染3例、金黄色葡萄球菌感染1例，肺炎链球菌感染1例。

2.3 学龄前儿童反复发生呼吸道感染的影响因素 两组儿童在早产、出生时分娩方式、入托情况、母乳喂养情况、偏食情况、被动吸烟情况、居住地周围是否有工厂、家中人员密集情况、补充维生素D情况、患过敏性疾病及营养不良的情况等方面比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。将上述单因素分析中有统计学意义的11个指标作为自变量，以是否反复发生呼吸道感染为因变量，进行多因素Logistic回归分析(变量赋值情况见表2)，结果显示被动吸烟、入托、早产、过敏体质、营养不良与学龄前儿童反复发生呼吸道感染有关 (均P<0.05)，见表3。

表1 影响学龄前儿童反复发生呼吸道感染的单因素分析

表2 变量赋值

表3 影响学龄前儿童反复发生呼吸道感染的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

儿童容易患呼吸道感染，尤其是处于学龄前儿童，反复、频繁感染的机会较高。国外研究显示学龄前儿童RRTI的发生率超过20%[6]，国内的研究也显示学龄前儿童RRTI发生率约为20%，男、女均易感，但有明显的年龄差异[7-8]。本研究结果显示，上、下RRTI患儿的性别构成无明显差异，但在年龄上0～3岁的学龄前儿童易患反复下呼吸道感染，其中肺炎所占比例较高，而>3岁的学龄前儿童以反复上呼吸道感染为主，因此需要重视不同年龄段儿童在RRTI发生类型上的差异。 虽然儿童RRTI的发生率高，就诊量占儿科日常门诊和住院患者中的比例也不少，但在对这些患儿的诊治过程中，大部分医生没有主动去寻找病因，导致很多学龄前儿童频繁就医，而较高的发病次数及用药频率不仅影响处于生长发育期的学龄前儿童的身心健康，同时也加重了家庭内的生活和经济负担，并增加医疗负担。但是在日常工作中，很少有机会去深究基础疾病，一部分原因与家属的重视程度有关。在本研究中，在医生对家属强调相关RRTI知识后，只有67%的患儿家属同意查找基础疾病。陈慧中[9]总结了儿童RRTI的病因主要为先天结构异常、免疫系统缺陷、微量元素不足、胃食管反流、微生物感染等。在本研究接受基础疾病相关检查的268例患儿中，有33.94%的患儿明确有基础疾病，结果显示反复上、下呼吸道感染患儿的基础疾病谱明显不同，其中反复上呼吸道感染患儿的基础疾病检出率约33.3%，最常见的是扁桃体和腺样体肿大；反复下呼吸道感染患儿的基础疾病检出率为43.96%，疾病谱的范围较广，其中先天气道发育异常和同种病原微生物感染比较常见。其中同种病原微生物感染占30.0%，主要为肺炎支原体、流感嗜血杆菌、大肠埃希氏菌感染，但未发现病毒感染。由此可见，肺炎支原体感染和革兰阴性菌流感嗜血杆菌感染、大肠埃希氏菌感染所致的肺炎可能易再次复发，需引起重视。革兰阴性菌的反复感染有可能与婴幼儿免疫功能低下或抗生素使用有关[10-11]；而肺炎支原体肺炎患儿容易出现病情反复，考虑可能与免疫功能紊乱有关，尤其是体液免疫[12]。故有学者建议对抗体持续阳性患儿使用免疫增强剂调节，来减少RRTI的发生[13]。总之，对于学龄前RRTI患儿，建议尽量完善相关辅助检查以明确基础疾病，尤其需重视对反复肺炎患儿的病原体治疗。

除了本身的基础疾病，儿童RRTI发生的影响因素很多。本研究结果显示，入托、早产、过敏体质、营养不良、被动吸烟等外在因素可能是学龄前儿童反复发生呼吸道感染的独立危险因素(均P<0.05)。在我国，部分3～6岁年龄段的儿童需入托，甚至有一些父母因工作原因选择更早就入托。最近几年，很多研究已关注到幼托的儿童的RRTI发生率较高，例如Nesti等[14]发现，正在接受幼托或学前教育的儿童容易发生感染性疾病，并且发生的风险是居家儿童的2～3倍。早产儿生后RRTI发生率高，可能与早产儿的肺功能尚未发育完全、免疫功能不成熟有关，早产儿通过胎盘到达体内的IgG含量比足月儿低，故更易患感染性疾病[15]。过敏可引起RRTI，是因为过敏可以使气道黏膜上皮细胞分泌增加从而限制气道内纤毛的摆动，因此细菌更容易黏附于呼吸道，从而增加感染的机会[16]，因此需要重视过敏对患儿带来的影响。营养不良引起的免疫功能缺陷也是RRTI的主要原因，营养不良时，体内蛋白质及微量元素的缺乏会降低细胞免疫和体液免疫功能，从而增加了对感染的易感性。有研究显示，营养不良程度与RRTI发生率呈正相关，并且膳食指导及营养素的补充可降低RRTI的发生率[17]。 被动吸烟等因素也是学龄前儿童发生RRTI的易感因素，同时烟雾中的有害物质也会损害其气道黏膜上皮，使气道纤毛结构异常，减弱屏障功能和清除能力[3]，容易发生呼吸道感染。了解学龄前儿童发生RRTI的高危因素后，可科学采取防治措施，比如优生优育避免早产;建立无烟的健康环境;婴幼儿期合理的膳食喂养;加强对幼托机构的管理和消毒，预防疾病的交叉传染;早期发现及干预过敏的患儿等。

总之，对于学龄前RRTI患儿，建议尽量完善相关辅助检查以明确基础疾病，进而给予针对性干预。学龄前儿童反复发生呼吸道感染与过敏性疾病史、早产史、营养状况、被动吸烟、入托等因素密切相关，无论是医务工作者还是患儿家庭，应认识并重视相关高危因素，以达到综合防治的目的，从而保证儿童健康成长，减轻社会和家庭负担。