降调日加用生长激素预处理在反复种植失败患者中的应用效果▲

陈 烨 翁慧男 龚 照 卢小娟 张倩玉 刘风华

(广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科，广州市 511400，电子邮箱：dayuqinchengna@163.com)

近10年来，许多不孕患者受益于快速发展的生殖辅助技术而成功妊娠。体外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer,IVF-ET)是常用的不孕症治疗手段，但在其提高临床妊娠率的同时仍存在较多问题。接受辅助生殖技术的患者中，有5%～10%的患者发生反复种植失败[1]。目前对于反复种植失败尚无统一的定义，本研究根据我院的妊娠状况选择的定义是：移植≥3个周期(最新定义是指移植≥2个周期)，每个周期至少移植1个优质胚胎或多次移植胚胎总数量10枚仍未获得临床妊娠的情况[2-3]。导致反复种植失败的原因有很多，常见的有卵子质量下降、胚胎遗传缺陷及发育潜能欠佳、子宫环境异常、内膜功能异常、母胎界面的免疫紊乱等原因[4-5]。降低种植失败率已成为生殖医学领域研究热点之一。近年来有学者发现，生长激素可促进卵泡发育，改善卵巢反应性及卵母细胞质量，还可以作用于子宫内膜以改善种植窗期子宫内膜容受性[6-7]。本文探讨在反复种植失败患者的再次IVF-ET周期降调日加用生长激素短期预处理的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2011年1月至2018年12月在我院治疗的138例反复种植失败患者的临床资料。纳入标准：(1)符合我院制定的反复种植失败诊断标准；(2)入组前3个月内未使用激素类药物；(3)基础性激素在正常范围内；(4)入组前患者凝血功能、肝肾功能等指标正常；(5)年龄≤38岁；(6)既往前一周期的降调方法、临床促排方法等处理均与本周期相同，且均未加用生长激素预处理。排除标准：(1)宫腔内膜病变及畸形患者；(2)卵巢功能低下者，抗缪勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)≤1.1 ng/mL，垂体分泌促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)≥10 IU/L；(3)夫妻双方染色体异常；(4)子宫腺肌症、子宫肌瘤患者；(5)输卵管积液患者；(6)母体既往免疫系统异常者。根据最终选取的治疗方案将患者分为观察组(n=88)和对照组(n=50)。两组患者基础资料差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基础资料比较

组别n不孕类型[n(%)]原发继发不孕原因[n(%)]输卵管因素多囊卵巢综合征内异症男方因素不明原因观察组8842(47.73)46(52.27)58(65.91)12(13.64)10(11.36)6(6.82)2(2.27)对照组5024(48.00)26(52.00)33(66.00)7(14.00)6(12.00)3(6.00)1(2.00) z/t/χ2值0.0010.058P值0.9750.996

1.2 治疗方法 所有患者均于月经周期的第19～21天(即黄体中期降调日)给予肌肉注射1.0 mg注射用醋酸曲谱瑞林(法国爱普生公司，生产批号：20101209；规格：3.75 mg/支)进行降调节。14 d后当FSH<5 IU/L，黄体生成素<5 IU/L，雌二醇≤30 pg/mL，双侧卵巢窦卵泡直径均<10 mm，未见卵巢囊肿，子宫内膜厚度≤5 mm即达到降调标准，根据每个患者情况给予使用促性腺激素(gonadotropic hormone，GnH),包括重组人促卵泡激素注射液[默克雪兰诺公司，生产批号：20100821；规格：22 μg(300 IU)]、重组促卵泡素β注射液(美国默沙东公司，生产批号:20100926，规格：300 IU/0.36 mL/支)。在促排卵过程中，使用阴道B超监测卵泡增长情况，并测定雌二醇水平，当至少2个卵泡直径达18 mm或者3个卵泡直径≥17 mm时，肌肉注射10 000 U的注射用人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG，丽珠集团，生产批号：20100622，规格：2 000 IU/支)或注射用重组人绒促性素250 μg(默克雪兰诺公司，生产批号：20101114；规格：250 μg/0.5 mL)诱发排卵，36 h后经阴道超声取卵。取卵术后第1天记录两组获卵数，含2个原核(two pronucleus,2PN)的受精卵数，并给予黄体支持以准备移植新鲜胚胎，包括黄体酮注射液(浙江仙琚制药有限公司，生产批号：20100412；规格：20 mg/1 mL/支)肌内注射(40 mg/d)或者使用黄体酮阴道缓释凝胶(默克-雪兰诺公司，生产批号：20100706；规格：90 mg/支)90 mg/d，并加用口服地屈孕酮片(雅培贸易上海有限公司，生产批号：2010122；规格：10 mg/粒)20～30 mg/d，至移植后14 d。取卵后第3天进行优质胚胎移植，采用4级评估标准进行胚胎评级。移植后14 d，抽血检测hCG值，随访妊娠结局。移植后28 d超声检查宫内可见孕囊结构即诊断为临床妊娠。其中观察组在降调日同时皮下注射生长激素(长春金赛药业股份有限公司,生产批号：20100325；规格 30 IU/10 mg/3 mL/瓶)预处理，2 U/d，1次/d，持续用药至hCG日。

1.3 观察指标 (1)比较观察组与自身前一周期、对照组的临床资料，包括GnH总量、GnH天数、GnH启动量，hCG日≥15 mm的卵泡数、hCG日雌二醇水平、hCG日内膜厚度，获卵数、2PN数、优质胚胎数。(2)根据移植情况，将观察组分为移植成功组和移植失败组，比较两组临床资料，包括hCG日雌二醇水平、≥15 mm卵泡数、内膜厚度，内膜形态A或B率、获卵数、2PN数、优质胚胎数。内膜形态的判定：阴道超声检查下子宫内膜呈三线征，图示表现为纵切面时子宫内膜呈现三条线性强回声时称为A型内膜； 呈现内膜与周围肌层回声相近时， 内膜中线可见或者隐约可见时称为B型内膜。(3)比较观察组和对照组的临床结局，包括胚胎种植率(种植成功胚胎数/移植胚胎总数)、临床妊娠率(妊娠患者例数/病例总数)、活产率(活产病例数/病例总数)、早期流产率(12周前发生流产病例数/临床妊娠数)、异位妊娠率(发生异位妊娠病例数/临床妊娠数)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法；服从正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验(t′检验)或配对t检验，若不服从正态分布则采用M(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-Whitneyu检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察组与自身前一周期的临床资料的比较 与前一周期比较，观察组本周期的GnH启动量、hCG日雌二醇水平更高，2PN数、优质胚胎数更多，hCG日内膜厚度更厚(均P<0.05)，但GnH总量、GnH天数、hCG日≥15 mm的卵泡数、获卵数差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 观察组本周期与前一周期的临床资料的对比(n=88)

时间hCG日雌二醇水平[M(P25,P75),pg/mL]hCG日内膜厚度(x±s,mm)获卵数(x±s,个)2PN数[M(P25,P75),个]优质胚胎数[M(P25,P75),个]本周期2 809.35(1 855.50,4 069.90)11.36±1.5111.32±2.749.00(7.00,11.00)4.00(3.00,5.00)前一周期2 407.35(1 616.30,3 307.60)10.27±1.2310.60±3.226.00(4.00,7.00)2.00(1.00,3.00) t/z值-2.5985.2501.587-7.088-7.298P值 0.0090.0010.114<0.001<0.001

2.2 观察组和对照组临床资料的比较 与对照组相比，观察组hCG日≥15 mm的卵泡数及优质胚胎数更多，hCG日内膜厚度更厚(均P<0.05)，但GnH总量、GnH天数、GnH启动量、hCG日雌二醇水平、获卵数、2PN数差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 观察组和对照组的临床资料的比较

组别nhCG日≥15 mm的卵泡数[M(P25,P75),个]hCG日内膜厚度(x±s,mm)获卵数(x±s,个)2PN数[M(P25,P75),个]优质胚胎数[M(P25,P75),个]观察组8810.00(8.00,11.00)11.36±1.5111.32±2.748.99±2.404.00(3.00,5.00)对照组508.00(6.80,10.00)10.01±1.4010.30±3.768.22±2.922.00(1.00,3.00) z/t值-3.936 5.1811.8261.669-5.789P值<0.001<0.0010.0700.097<0.001

2.3 观察组移植成功与移植失败患者的临床资料的比较 观察组移植成功者hCG日内膜厚于移植失败者(P<0.05)；两组其余指标均差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 观察组移植成功与失败者的临床资料的比较

组别n内膜形态A[n(%)]内膜形态B[n(%)]获卵数[M(P25,P75),个]2PN数[M(P25,P75),个]优质胚胎数[M(P25,P75),个]移植成功者3532(91.42)3(8.57)12.00(10.00,13.00)8.00(7.00,10.00)4.00(3.00,5.00)移植失败者5344(83.02)9(16.98)12.00(9.00,14.00)9.00(7.00,12.00)4.00(3.00,5.00) z/t/χ2值0.652-0.546-0.882-0.282P值0.419 0.585 0.378 0.778

2.4 两组临床结局的比较 观察组胚胎种植率、临床妊娠率及活产率均高于对照组(P<0.05)，但两组早期流产率、异位妊娠率差异无统计学意义(均P>0.05),见表5。

表5 两组临床结局的比较(%)

3 讨 论

目前，临床可通过改善卵母细胞质量以及子宫内膜种植窗期容受性等方法来提高临床妊娠结局[8]。胚胎质量及子宫内膜容受性也是IVF-ET获取临床妊娠的两个重要因素。生长激素是由脑垂体前叶分泌的一种肽类激素，具有促进个体生长发育和影响代谢的作用，曾广泛用于儿童生长激素缺乏症的治疗。目前认为，生长激素可改善卵母细胞质量、子宫内膜容受性，提高临床妊娠率和胚胎种植率[9]。最新研究表明，在卵巢反应不良患者中，应用生长激素辅助IVF-ET可获得更好的临床结果[10]。因此，本文选取138例反复种植失败患者，探讨该辅助疗法应用于反复种植失败患者的效果。

本研究结果显示，观察组和对照组在促排的GnH启动量、使用天数及总量上差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组的GnH启动量较前一周期增加，考虑是由于临床工作中拟增加GnH启动量来获取更多卵子所致，然而两个周期的GnH天数和GnH总量均无统计学差异(P>0.05)。这一结果说明生长激素对反复种植失败患者卵巢反应性的改善作用并不明显。一项Meta分析结果显示，生长激素可以缩短促排天数，提高卵巢反应性，获得更多优质胚胎从而提高可移植胚胎数[11]。而国内学者宋慧玲等[12]提出，对于年轻不孕患者，加用生长激素对治疗结局无明显影响，考虑可能年轻患者体内不存在生长激素分泌的缺乏，认为对年轻患者外源性地添加生长激素并不能提高卵巢反应性，而对卵巢低反应患者添加生长激素能起到积极的作用。本研究中观察组和对照组年龄分别为(33.10±3.82)岁和(32.22±4.03)岁，且均为非卵巢功能低下或低反应患者，因此在此类年轻患者中添加生长激素对GnH天数及GnH总量均无明显影响。

早在2004年，Sbracia等[13]学者即发现在人和鼠类子宫内膜上存在生长激素受体，不仅在子宫内膜腺细胞的分泌中、晚期表达，在妊娠早期蜕膜的组织中也表达，但在子宫内膜增殖期为阴性表达，由此认为生长激素可能参与子宫内膜移植种植窗胚胎着床的机制。有学者提出，添加生长激素后，其可通过IGF-1增强颗粒细胞分泌能力，促进雌二醇的分泌和子宫内膜发育，增加内膜厚度，改善子宫内膜容受性，有利于胚胎黏附内膜，随之提高妊娠率[18]。本研究中，观察组hCG日雌二醇水平及内膜厚度较前一周期增加，hCG日≥15 mm的卵泡数及内膜厚度均优于对照组，且胚胎种植率、临床妊娠率及活产率均高于对照组；此外，观察组移植成功组内膜厚度也高于移植失败组(均P<0.05)，说明对于反复种植失败患者，再次促排时加用生长激素可以改善子宫内膜容受性，提高妊娠成功率，这与王巧凤等[19]的研究结论相似。观察组和对照组的流产率差异虽无统计学意义，但是观察组的流产率稍低于对照组，可能与样本量小有关，需扩大样本量进一步探讨添加生长激素能否降低流产率。

我们在数据统计过程中发现，观察组移植失败者中有5例患者的hCG日子宫内膜厚度超过13 mm，且形态均为B型内膜。曾有学者提出超生理剂量的生长激素对内膜上的生长激素受体有反调节作用，甚至可能增加子宫内膜癌的发生风险[20]。移植失败的原因是否在于因内膜过度的增长导致部分内膜出现增生过快的病理表现，有待获取内膜留样进行进一步的研究。关于添加生长激素的时间和剂量现临床目前无统一标准。本研究中，我们于降调日添加生长激素的剂量为2 U/d。Yovich等[21]在2010年提出，于促排卵前的4～6周添加生长激素进行长效预处理，更利于改善患者的妊娠结局。多数学者研究发现，越早添加生长激素(预处理4～6周)，临床效果更佳[22]；在采用至少与GnH同步添加且一直使用至hCG日方案时，给予生理剂量2～4 U/d均可，而用于卵巢功能减退的患者时建议使用4 U/d[23]。另有学者发现，常用的剂量4～5 U/d，用药时间10～90 d不等[24]。

综上所述，对于再次行IVF-ET 周期的反复种植失败的患者，在降调日加用生长激素可以明显地改善临床效果。在临床工作中现已广泛使用生长激素，但关于生长激素在临床上最适合的剂量、最佳给药时间以及其作用机制仍无明确共识，仍需要未来更大样本量的研究进一步阐明。