经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的特点及效率

王婧璇 赵 晶 于婷芹

山东省德州市妇女儿童医院(253000)

瘢痕妊娠是一种特殊部位的异位妊娠[1]，包括剖宫产后的瘢痕妊娠，子宫肌瘤剔除后的瘢痕妊娠，以及其他术后子宫瘢痕妊娠[2]，其中最常见的是剖宫产瘢痕妊娠[3]。早期瘢痕妊娠患者临床症状不显著，诊断难度较大，易造成漏诊、误诊[4]。而当病情进展至晚期会增加子宫破裂、大出血风险[5]。临床多采用超声、腹腔镜和宫腔镜等诊断瘢痕妊娠。腹腔镜和宫腔镜为有创检查，会对患者造成损伤[6]，且瘢痕妊娠不存在明显凸起或受精卵着床部位严重黏连均会影响诊断。经阴道彩色多普勒超声检查可清晰呈现受精卵着床位置、病灶大小、肌层受累情况、肌肉厚度以及血流分布等[7]。然而目前对剖宫产瘢痕妊娠研究多针对治疗方式、预后评估等方面[8-9]，少有研究经阴道彩色多普勒超声对其诊断效果。因此，本研究探讨剖宫产瘢痕妊娠的经阴道彩色多普勒超声特点及诊断价值，为临床提高早期瘢痕妊娠检出率提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月-2020年12月在本院经阴道彩色多普勒超声检查诊断为瘢痕妊娠，且均经临床手术证实的患者198例。年龄(27.1±4.2)岁(22～40岁)；距上次剖宫产时间(3.5±1.3)年(1～8年)；停经(54.7±12.5)d(37～108d)；剖宫产1次115例，2次83例。所有患者均行经阴道彩色多普勒超声检查，以手术诊断结果为金标准。所有患者及家属对本次研究内容完全知情，且均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均有明确的妊娠和剖宫产史，符合瘢痕妊娠相关诊断标准；②因停经后阴道出现持续性或间断性出血就诊；③依从性较好；④未有意识或精神异常。排除标准：①存在其他内外科合并症；②存在精神障碍；③临床资料不完整；④无法完全排除外宫颈妊娠和不全流产。

1.3 经阴道彩色多普勒超声检查

采用彩色多普勒超声诊断仪(Philips，IU22型号)，经阴道超声探头频率6.0～8.0MHz。患者排空膀胱取截石位，将超声探头置阴道后穹窿处，对子宫、双侧附件区进行横纵面、纵切面及斜切面系统全面扫查，观察剖宫产术后切口部位是否存在肿物或者凸起、局部是否存在血流异常或者血管搏动的现象，以及宫颈和子宫内膜的情况，并重点检测宫峡部回声是否异常。在全部检查过程中，超声探头频率维持在6.0MHz。对包块型和孕囊型早期瘢痕妊娠局部血流频谱进行测定，并进行多次、多点位测量取平均值。若患者子宫宫颈较长，扫查子宫下段区域受限时可让患者适当充盈膀胱后再行经腹部扫查。对每位确诊患者跟踪随访。

1.4 瘢痕妊娠超声诊断标准、分型标准

1.4.1瘢痕妊娠超声诊断标准[10]①滋养层位于子宫前壁和膀胱之间；②子宫腔内没有胎囊；③子宫矢状面扫视到羊膜囊、胎囊和膀胱之间子宫前壁肌层菲薄或连续性中断；④彩色多普勒血流显像(Color Doppler Flow Imaging，CDFI)显示妊娠周边存在高速、低阻血流信号。

1.4.2瘢痕妊娠超声分型[11]①孕囊型瘢痕妊娠：子宫剖宫产切口处有孕囊显示，孕囊内可见卵黄囊，部分孕囊中可见原始心管搏动以及胚芽，妊娠囊周围存在较高回声，局部子宫壁变薄，CDFI显示子宫下段出现异常增多血流；②包块型瘢痕妊娠：子宫下段剖宫产切口处存在不均质回声包块，没有明显包膜，形态多样，肿块中心区呈低回声或没有回声，肿块周围回声不清楚。局部子宫肌层变薄，子宫内膜线显示不清，CDFI显示病灶区血流信号较丰富。

1.5 观察指标

①瘢痕妊娠经阴道彩色多普勒超声图像特征分析。②经阴道彩色多普勒超声诊断结果与手术诊断结果对比：以手术诊断结果为金标准，分析经阴道彩色多普勒超声对孕囊型和包块型瘢痕妊娠的检出效果。③经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0数据分析。计数资料用(%)表示，比较采用χ2检验；采用受试者工作特征(ROC)曲线分析经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瘢痕妊娠经阴道彩色多普勒超声图像特征分析

例1，女，32岁.经阴道彩色多普勒超声检查显示：子宫前位，包膜光滑，外形不规则，肌壁不均匀回声。子宫底宫腔内膜厚度约为1.3厘米，子宫下段局部外凸，子宫腔下段可见孕囊，部分附着于剖宫产手术瘢痕处，孕囊内可见原始心管搏动和约2.7cm胎芽组织，CDFI显示孕囊边缘血流信号呈点条状，低阻型动脉血流。超声诊断为孕囊型瘢痕妊娠(图1A、B，2487页)。

例2，女，27岁。经阴道彩色多普勒超声检查显示：子宫后位，子宫形状大小无异常，子宫下段和宫颈内口交界处可见囊实性包块，边界不清晰，与子宫肌层分界不清，局部子宫内膜线显示不清，囊性包块部分形态不均。宫颈厚度约2.7厘米，宫颈内无妊娠囊回声。CDFI显示包块内部及其周围动脉血流丰富，且呈低阻型。超声诊断为包块型瘢痕妊娠(图1C、D，2487页)。

2.2 经阴道彩色多普勒超声诊断结果与手术诊断结果对比

198例患者，经阴道彩色多普勒超声诊断孕囊型瘢痕妊娠67例、包块型瘢痕妊娠127例，经临床手术证实孕囊型瘢痕妊娠67例、包块型瘢痕妊娠131例。经阴道彩色多普勒超声漏诊4例包块型瘢痕妊娠。

2.3 经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值

以临床手术结果为金标准，经阴道彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠诊断的灵敏度98.0%(194/198)，特异度为100.0%，准确度为98.0%。ROC曲线下面积AUC=0.915(95%CI 0.876～0.982)。

3 讨论

瘢痕妊娠常导致阴道大量出血以及晚期子宫破裂[12]。子宫下段剖宫产切口处肌层组织薄弱，收缩力较差，出血难止[13]，另外有剖宫产瘢痕，一旦发生妊娠早期绒毛植入行人工流产时极易出现大出血[14]。瘢痕妊娠易被误诊为早孕流产或宫颈妊娠对治疗产生影响，增加并发症风险[15]。因此，准确检出和诊断瘢痕妊娠对改善患者生存质量，降低并发症风险具有重要临床价值。经阴道彩色多普勒超声图像分辨率高，可清楚呈现子宫滋养层和肌层的血流信号[16]，且探头声束经膀胱侧方或后方进入膀胱，可减少混响干扰[17]，有助于提高剖宫产瘢痕妊娠诊断效果。

舒芳[18]研究发现，经阴道彩色多普勒超声诊断瘢痕子宫妊娠的诊断正确率高于经腹彩色多普勒超声检查，其中混合包块型经阴道彩色多普勒超声检查的声像表现为子宫切口部位有很多大小不同的包块，其周围的血流非常丰富，孕囊型声像表现为血流现象比较明显，周围有比较高的回声，但是中间无明显回声，无妊娠物。本研究显示，孕囊型瘢痕妊娠经阴道彩色多普勒超声显示瘢痕处肌层组织紊乱，结合处存在丰富低阻血流信号，妊娠囊内可见原始心管搏动和胎芽组织，CDFI显示妊娠囊边缘血流信号呈点条状；包块型瘢痕妊娠经阴道彩色多普勒超声显示子宫下段瘢痕处肌层回声不均，出现明显中断缺损，可见低回声包块，肌层正常回声消失，包块处血流信号明显增多，动脉血流阻力指数呈低阻性。表明剖宫产瘢痕妊娠具有显著的经阴道彩色多普勒超声特征，可根据孕囊或包块大小、瘢痕处厚度、瘢痕处肌层连续性、CDFI、阻力指数进行明确诊断，通过超声评分分级将其程度细化，有利于临床选择治疗方式。

王丽等[19]研究发现，经腹、经阴道超声和腔内探头经腹超声联合应用于瘢痕妊娠的早期诊断优于单独应用。且经阴道超声诊断正确率为90.9%，高于常规经腹超声。本研究结果显示，经阴道彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠诊断的灵敏度、特异度、准确度均98%以上，对剖宫产瘢痕妊娠有一定诊断价值。可能在于经阴道彩色多普勒超声受周边器官干扰较小，患者不需要长时间充盈膀胱，可准确判断孕囊着床部位，显示孕囊与周边组织的关系，成像清楚，对彩色血流信号信息分析更加清晰，还能有效避免肥胖、肠道气体等影响，与王丽等研究结论相似。

本研究结果显示，经阴道彩色多普勒超声漏诊4例包块型瘢痕妊娠，分析原因是由于患者子宫宫颈过长引起。经阴道彩色多普勒超声检查时，宫颈过长对子宫瘢痕处显示清晰度降低，且宫颈越长会增加超声探头对子宫下段扫查的部位距离，对声像结果产生影响，造成漏诊。

综上所述，经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的灵敏度和准确性较高，可有效提高检出率，可确诊瘢痕妊娠类型，根据病灶大小、与周边肌层组织关系、血流信号等变化为临床诊治提供依据。