剖宫产术后不同时期子宫超声表现及瘢痕憩室形成危险因素分析

范 静 李红雨 肖成炜

蚌埠医学院第二附属医院(233000)

剖宫产术是临床产科应用较多的一种分娩方式[1]。我国医院剖宫产术分娩构成比(40%～80%)远高于世界卫生组织推荐值(≤15%)[2]。剖宫产术后子宫瘢痕憩室，是剖宫产术后子宫肌层因缺损，内膜向肌层突出形成的憩室，其会阻碍经血引流而引发相关症状，是剖宫产术后较常发生的一种远期并发症[3]。子宫瘢痕憩室的早期诊断和治疗，对防止再次妊娠时发生瘢痕妊娠和凶险型前置胎盘具有积极意义。经阴道超声是临床评估子宫瘢痕愈合情况、诊断子宫瘢痕憩室的主要手段。本研究通过了解剖宫产术后不同时期子宫瘢痕愈合的超声特征及瘢痕憩室形成影响因素，为临床早期发现和诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年2月-2020年1月在本院行剖宫产分娩的78例产妇临床资料。纳入标准：单胎且无胎儿畸形；均对本研究知情了解，剖宫产术后自愿配合行阴道超声检查，并签署知情同意书；临床资料及超声检查资料完整。排除标准：因剖宫产以外原因子宫有过外科手术史；病理性子宫瘢痕；习惯性双胎；习惯性死胎；子宫先天性发育异常。根据剖宫产术后6个月子宫瘢痕愈合情况分组，瘢痕预后良好58例(良好组)，瘢痕憩室形成20例(憩室组)。

1.2 超声检查

仪器选用彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率4～9MHz。检查前排空膀胱，取膀胱截石位，转动阴道探头，依次对子宫宫腔、附件、盆腔进行扫查，获得子宫位置、大小、宫颈长度等参数。注意观察子宫切口愈合情况，仔细查看前壁切口区域有无不连续回声、液性暗区，相关参数分别测量3次取均值。对有瘢痕憩室形成者进一步观察憩室情况并完成相关参数测量，包括憩室大小(纵切面测量宽度及深度，横切面测量长度)、憩室位置及与宫颈管内口的距离、憩室形态(三角形、圆形、半圆形、楔形等)、憩室回声(无回声、低回声、等回声、强回声等)、憩室处参与肌层厚度及连续性、血流情况(无血流信号、散在血流信号、稍丰富血流信号、较丰富血流信号等)。两组孕妇均在剖宫产后1、3、6月各行1次阴道超声检查，检查均由同一名高年资专职妇产科B超医师负责完成。

1.3 资料收集

搜集两组临床资料，包括年龄、身高、体重、月经史、生育史、剖宫产分娩情况(如分娩孕周、胎方位、胎儿情况、妊娠期合并症、缝合方式、手术时长、产后出血量等)。

1.4 观察指标

对比两组剖宫产后1、3、6月时超声表现；对憩室组剖宫产术后憩室相关超声参数进行对比分析；比较两组年龄、分娩孕周等一般资料，分析瘢痕憩室形成的相关影响因素。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 剖宫产术后不同时期超声检查子宫情况

两组剖宫产术后1、3、6月时子宫长度、宽度、厚度变化均不明显，组间无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组剖宫产术后不同时期超声检查子宫情况比较

2.2 剖宫产术后不同时期子宫超声表现

良好组子宫瘢痕的超声特征主要包括：瘢痕回声均匀，切口处子宫肌层连续、完整，未见明显缺损，部分可见切口缝线强回声(图1，2488页)。憩室组，16例瘢痕憩室呈低回声或无回声，4例呈中低回声或低回声。术后3月和6月，所有病例瘢痕憩室均呈无回声。瘢痕憩室均有切口处肌层变薄，肌层不连续、断裂缺损，而浆膜层完整连续。彩超检查显示17例憩室周边无血流信号，3例憩室周边可见星状或散在血流信号(图2，2488页)。术后6月的瘢痕憩室纵切面扫查显示13例呈三角形，4例呈楔形，2例呈半圆形，1例呈不规则形状。

2.3 瘢痕憩室不同时期的超声参数比较

憩室组瘢痕憩室不同时期超声长度、宽度、深度均有差异，憩室长度、宽度、深度均随时间延长而减小(P<0.05)。但不同时期残余肌层厚度、憩室与宫颈内口距离比较未见差异(P>0.05)。见表2。

表2 术后不同时期瘢痕憩室超声参数比较

2.4 瘢痕憩室形成的单因素分析

两组年龄、身高、孕次、产次、新生儿体重、孕期增重、羊水深度、手术时间、术后24h出血量、宫颈长度、择期剖宫产、阴道试产、胎膜早破、妊娠期高血压症、贫血、缝合方式等无差异(P>0.05)。与良好组相比，憩室组的剖宫产次数更多，切口与宫颈内口距离更短，胎儿窘迫、产褥期感染发生率更高，术者高年资占比更低，子宫后位占比更高(P<0.05)。见表3。

表3 剖宫产术后瘢痕憩室形成的单因素分析

指 标 憩室组(n=20)良好组(n=58)t/χ2P阴道试产[例(%)] 7(35.0)17(29.3)0.226>0.05胎儿窘迫[例(%)] 4(20.0)3(5.2)8.247<0.05胎膜早破[例(%)] 3(15.0)12(20.7)0.958>0.05妊娠期高血压症[例(%)]3(15.0)7(12.1)1.225>0.05贫血[例(%)]2(10.0)4(6.9)1.369>0.05缝合方式[例(%)] 单层3(15.0)10(17.2)0.054>0.05 双层17(85.0)48(82.8)术者经验[例(%)] 高年资8(40.0)40(69.0)7.625<0.05 低年资12(60.0)18(31.0)产褥期感染[例(%)]7(35.0)1(1.7)16.358<0.05子宫位置[例(%)] 前位9(45.0)50(86.2)15.247<0.05 后位11(55.0)8(13.8)

2.5 瘢痕憩室形成的多因素分析

对单因素分析显示有统计学意义的自变量进行赋值(剖宫产次数：实际值；切口与宫颈内口距离：实际值；胎儿窘迫：否=0，是=1；术者经验：低年资=0；高年资=1；产褥期感染：否=0，是=1；子宫位置：前位=0，后位=1)，以是否发生瘢痕憩室为因变量，做logistic回归分析。结果显示，剖宫产次数、切口与宫颈内口距离、术者经验、产褥期感染、子宫位置均是瘢痕憩室形成的影响因素(P<0.05)，瘢痕憩室形成风险会随着剖宫产次数的增加而增加，产褥期感染、子宫后位均是瘢痕憩室形成的危险因素，切口与宫颈内口距离长、术者高年资是瘢痕憩室形成的保护性因素。见表4。

表4 瘢痕憩室形成的多因素分析

3 讨论

目前，临床对于剖宫产术后子宫瘢痕愈合不良尚无明确定义，但多数学者都倾向于将瘢痕愈合不良称之为瘢痕憩室[4]。剖宫产术后瘢痕憩室发生率各报道差异较大，有报道显示在7%，但也有报道达70%[5-6]。可能与各研究对瘢痕憩室定义、检查方法、筛查范围不同有关。

研究显示，子宫切口在剖宫产术后几小时即可产生炎性反应，肉芽组织开始形成，切口处平滑肌细胞、血管、淋巴管在术后72h开始再生，子宫膜腺体在术后7d内形成，黏膜也逐步修复，子宫形态逐步恢复正常。在术后2周至12个月内，瘢痕处组织逐步肌化，肉芽组织、纤维结缔组织、淋巴细胞、平滑肌细胞等成为了瘢痕的主要组成成分[7]。本次研究显示，在剖宫产后1年内，子宫瘢痕愈合良好的超声图像特征主要为瘢痕处肌层连续，回声均匀，无缺损，部分可见手术缝线强回声。子宫瘢痕憩室的主要超声表现则为切口处残余肌层明显变薄，肌层有断裂缺损，憩室多呈三角形或楔形。切口处肌层缺损较为严重时可能累及浆膜层，但浆膜层的完整性通常较好。由于瘢痕处血供较小，所以憩室周围多无血流信号，仅有少数可见星点或散在血流信号。肌层缺损多与子宫宫腔相同，呈低回声或无回声，产后1个月可能因缺损处有积血或积液而表现为中低回声或中等回声。本研究发现，瘢痕憩室的长度、宽度、深度均随术后时间的推移而逐渐减小，但残余肌层厚度未见明显变化。国外有研究认为残余肌层厚度与子宫切口缺陷程度的比值是判定瘢痕子宫再次妊娠后子宫瘢痕裂开风险的有效指标[8]。由于本次研究仅分析了剖宫产术后6个月子宫切口缺陷情况，未随访再次妊娠情况，故无法对二者关系予以验证。

目前普遍认为子宫切口血供障碍可通过干扰子宫瘢痕肌化过程来促使憩室形成。孕产过程、切口缝合方式、生理代谢、产妇自身因素等均是子宫瘢痕憩室形成的影响因素[9]。本研究分析显示，剖宫产次数增加、产褥期感染、子宫后位均是瘢痕憩室形成的危险因素，切口与宫颈内口距离长、术者高年资是瘢痕憩室形成的保护性因素。多次剖宫产，会对子宫前壁下段肌层造成多次损伤，由于子宫瘢痕组织的胶原纤维束较多而肌纤维束较少，子宫前壁下段肌层的多次损伤会造成局部血流灌注减少和氧合作用不足，从而影响切口的正常愈合，增加憩室形成风险。女性生殖道结构特殊，产褥期感染的发生会使产妇活动量减少，从而增加子宫与膀胱后壁的粘连风险，从而更易发生切口愈合不良[10-11]。有研究指出[12]，子宫切口与宫颈内口越接近，更易形成瘢痕憩室。这与本研究结果一致，表明切口位置过低会对切口愈合产生不利影响。这可能是因为在切口较低情况下，子宫动脉部分下行分支可能受到损伤，从而影响切口局部血供，增加切口愈合不良风险[13]。另外，切口靠近宫颈内口时，肌层更易发生撕裂，而由于此处的平滑肌纤维较少，切口愈合更为缓慢，更易愈合不良。本研究还显示，高年资施术者发生瘢痕憩室形成风险更低。与相关报道[14]相符。说明剖宫产手术医师的经验越丰富，越有助于降低瘢痕憩室形成风险。丰富经验的术者技术水平、缝合手法纯熟，有助于降低子宫切口缺陷形成风险。本研究还显示子宫后位是瘢痕憩室形成的危险因素，这与蒋环裕[15]报道结论相符。可能是因为相比子宫前位，子宫持续保持后位会使前壁肌层保持较大的张力，同时增加宫腔内血流逆重力流出阻力，使得血液滞留而增加缺损肌层处压力，影响切口愈合。

综上所述，剖宫产术后瘢痕憩室超声特征主要为子宫前壁切口处肌层变薄，浆膜层完整，肌层缺损低回声或无回声，周围无明显血流信号，阴道超声对剖宫产术后瘢痕憩室有较高诊断准确率。瘢痕憩室形成主要受剖宫产次数、术者经验、产褥期感染、子宫后位等因素影响，临床应对这类孕产妇加强观察，及时采取干预措施，降低瘢痕憩室形成风险。