不同时机磨除内听道处理大型听神经瘤疗效观察

李超 代兴亮 胡阳春 李志范

听神经瘤起源于前庭神经鞘膜施万细胞的良性肿瘤，是桥小脑角区（cerebellopontine angle region，CPA）最常见肿瘤。随着显微神经外科技术的发展，全切除肿瘤已不再是手术难点，如何最大化保留面听神经功能，改善患者生活质量，是神经外科医生一直追求的目标。而内听道磨除是完成内听道内肿瘤切除，辨认面听神经的基础。但对于内听道术中磨除时机，传统方法是脑池内肿瘤切除后，准备切除内听道肿瘤时才磨除，目前也有学者提出尽早磨除内听道[1]，但临床研究较少，且意见不一。本研究回顾性分析74例大型听神经瘤显微切除术患者临床资料，探讨早期内听道磨除在大型听神经瘤患者中临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：①术前MRI检查明确听神经瘤诊断且术后经病理证实；②首次行听神经瘤手术；③术前MRI示肿瘤最大径D＞3.0 cm；④术中行神经电生理监测。排除标准：①肿瘤复发患者；②曾行放射治疗；③术前已有明显面神经功能障碍。按照标准，收集2017年1月至2020年12月安徽医科大学第一附属医院神经外科同一术者实施的74例在神经电生理监测下大型听神经瘤显微切除术患者临床资料。根据术中磨除内听道时机，分为改良组（肿瘤减体积至足够暴露内听道口及后唇时磨除内听道）和传统组（肿瘤主体切除后、切除内听道内肿瘤前磨除内听道）。所有患者术前签署知情同意书，且该研究经我院伦理委员会（批文号：2020-17-07）批准。

1.2 监测设备与方法 使用美国Cadwell公司生产的Cascade术中监测系统。术中同时监测患侧第V～XII脑神经肌电图及双侧脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP），双极探头刺激器电流从0.1mA开始递增，频率1 Hz，滤波范围10～3000 Hz，以记录到与肌电频率相对应的肌电诱发电位图为止，最高刺激不超过0.5 mA。

1.3 手术方法 74例患者均采取侧卧位枕下乙状窦后入路。气管插管后停用肌松药，采用全身麻醉。打开硬膜后，缓慢释放枕大池脑脊液，待脑压下降满意后，锐性剪开肿瘤背侧蛛网膜，先取双极探头刺激器探测，于肿瘤背侧探测无信号区后：改良组采取先于内听道口周围无面神经信号区瘤内减压，待内听道口处空间减压满意后，尽早磨除内听道后唇，双极探头刺激器从内听道底向桥前池方向依次探测面神经与肿瘤相对位置后，再次于无神经区快速瘤内减压，由于肿瘤与面神经在内听道口处粘连最为紧密，最后剥离内听道内及内听道口处肿瘤；而传统组采取边瘤内减压边探测寻找面神经，待内听道口至脑干面肿瘤切除完再根据术前乳突测量结果磨除内听道后唇，最后清除内听道内残余肿瘤。肿瘤切除后，再次全程探测面神经。

1.4 观察指标 肿瘤切除程度：结合术中所见及术后1个月MRI结果评估肿瘤切除程度，切除程度分为全切除及次全切除。术中切瘤耗时指从切瘤开始至切瘤终止。面神经解剖保留主要依据术中镜下观察结果。随访至术后3月按照House-Brackmann分级标准评估面神经功能[2]：I级，正常；II级，轻度面瘫，细查可见轻微面肌无力和联带运动；III级，中度面瘫，面肌无力和明显的联带运动；IV级，中-重度面瘫，明显的面肌无力和面部不对称；V级，重度面瘫，面肌不对称，几乎看不到患侧面部运动；VI级，完全瘫痪。围手术期术后并发症的发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0分析数据，计量资料以均数±标准差表示，采取t检验；计数资料以例数描述，采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 共收集74例患者资料，改良组43例、传统组31例，两组患者在年龄、性别、肿瘤最大径D、肿瘤形态及术前面神经功能HB分级等资料上无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 改良组与传统组患者一般资料

2.2 肿瘤切除程度 病例均行内听道磨除，改良组肿瘤全切除41例（95.3%），近全切除2例（4.7%）；传统组肿瘤全切除28例（90.3%），近全切除3例（9.7%）。两组肿瘤全切率差异无统计学意义（χ2=0.72，P=0.40），见表2。两组近全切除者中2例因肿瘤于内听道口处坚韧，部分钙化，与面神经及蛛网膜粘连紧密无法分离，未强行切除，予以残留少许；另3例肿瘤呈周围型囊变明显，与面神经及蛛网膜分离不清，予以残留瘤皮。两组5例次全切除患者随访至今未见肿瘤明显复发。

2.3 切瘤耗时 改良组切瘤耗时范围58～173 min，平均（96.32±23.59）min；传统组切瘤耗时110～265 min，平均（179.06±34.04）min，两组切瘤耗时差异有统计学意义（t=4.39，P=0.04），见表2。

2.4 面神经保留 解剖保留：面神经解剖保留共63例，总保留率达85.1%，其中改良组面神经解剖保留40例（93.0%），传统组23例（74.2%），改良组面神经解剖保留率明显高于传统组，差异有统计学意义（χ2=5.05，P=0.03），见表2。功能保留：所有患者术后3个月复查，改良组面神经功能HB I级21例（48.8%）、II级 17例（39.5%）（I～II级占 88.4%）、III～V级5例（11.6%）；传统组面神经功能HB I级12例（38.7%）、II级9例（29.3%）（I～II级占67.7%）、III～V级10例（32.2%）。两组面神经功能（HB I～II级）保留率差异有明显统计学意义（χ2=4.74，P=0.03），见表2。

2.4 围手术期并发症 全组无死亡病例，改良组术后并发颅内感染1例、颅内血肿1例、皮下积液3例，共5例（11.6%）；传统组术后并发颅内感染3例、脑脊液漏1例、声音嘶哑饮水呛咳1例、皮下积液1例，共6例（19.3%）。两组患者术后并发症发生率并无统计学意义（χ2=0.85，P=0.36），见表2。所有并发症经保守治疗均痊愈。

表2 改良组与传统组患者术中、术后临床资料

3 讨论

随着显微神经外科技术的发展，全切除肿瘤且完好保留面神经功能才是听神经瘤手术成功标志。由于听神经瘤生长缓慢，绝大多数患者术前已有不同程度的听力丧失，而面神经被肿瘤推移牵拉、甚至与肿瘤包膜粘连，导致术中定位困难、面神经损伤及手术时间延长[3]。

面神经解剖保留是功能保留的基础，因此术中最关键一步是尽早识别及定位面神经，这是分离保护面神经的前提。随着电生理技术的推广，面神经监测已成为听神经瘤手术的常规监测手段。国内外研究表明术中神经电生理监测能够显著提高面神经解剖及功能保留率[4-6]。

内听道的早期磨除对于定位面神经和全切除肿瘤有着重要作用。内听道平均直径约4 mm，全长约（9.9±0.9）mm，因手术角度问题，内听道最大磨开长度约占总长度的2/3[7]。对于大型听神经瘤的内听道磨除，我们采取如下策略：因内听道后唇磨除的前提是CPA区肿瘤的充分减体积，直至肿瘤不再遮挡内听道口，能够充分暴露内听道后唇。故本研究在电生理监测下，先于肿瘤背侧探及无神经区后开始瘤内减体积，待内听道口处空间暴露满意后，尽早开始磨除内听道后唇，然后再次引入双极探测器从内听道底向桥前池方向依次探测面神经与肿瘤相对位置，此时术者已能明确肿瘤与面神经的大致空间位置关系，这样可在肿瘤无神经区快速减瘤，从而加快整个手术进程。这与传统的最后磨除内听道手法相比，早期磨除内听道不仅有效保护了面神经，更大大缩短了切瘤时间。本组资料改良组43例患者中40例（93.0%）达到解剖保留、38（88.4%）例术后3个月随访时面神经功能达HB I～II级，平均切瘤耗时仅为（96.32±22.59）min，明显短于传统组的（179.06±34.04）min，这与国内各大神经外科中心结论相仿[8-10]。多次的临床实践中，我们发现在早期磨除内听道过程中，因暴露了CPA区内听道口处空间，可尽早电凝剥离内听道口附近硬膜，减少了肿瘤血供，使术野更加清晰，不仅有利于辨清面神经，更减少了术中止血时间，从而加快了手术进程。为了避免肿瘤自身重力牵拉纤细的面神经，本组病例于内听道内寻找到面神经后，采取剥离面神经与肿瘤的粘连，而不离断内听道内外肿瘤[11]。

总之，该研究进一步证实了早期内听道磨除结合面神经监测，不仅可以更早识别面神经、辨认走形，提高面神经保留率，从而加快手术进程，而且还可以早期离断肿瘤血供，利于术野清晰、肿瘤切除。该技术不仅提高肿瘤全切率，还为提高听神经瘤患者术后生活质量提供了有力保障。当然本研究存在一定局限性，作为单中心研究，纳入病例数量有限，手术技巧仍需提高。我们期望更多单位能够加入联合开展，使该技术进一步成熟及推广。