以Uhthoff现象为首发症状的视神经脊髓炎谱系疾病1例☆

梁慧 徐从杰 刘涛 吴瑜 胡诗俊

Uhthoff现象（Uhthoff phenomenon,UP）指外部（如洗热水澡、夏天时）或内部（如发热、体育运动）因素导致体温升高而出现短暂的（少于24 h）、刻板的神经功能障碍，可能由温度效应导致神经传导速度短暂减慢甚至阻滞所致[1]。UP最常见于多发性硬化（multiple sclerosis,MS），但仍有可能发生于其他传入通路障碍或视神经病如视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD）[2]。目前国内尚无对NMOSD患者中出现UP的报告。本文报告1例20岁以UP为首发症状的NMOSD患者，旨在提高临床对此现象的重视而及早给予正确的诊治。

1 临床资料

患者，男，20岁，因“突发遇热水后排尿困难13 d，四肢无力5 d”入院，患者于13 d前无明显诱因出现洗热水澡时排尿困难，表现为难以自行排尿，伴有膀胱胀痛感，而停止洗热水澡后1 h内症状可逐渐缓解，不伴有视力下降、恶心呕吐、无肢体乏力麻木等不适，就诊于当地医院泌尿外科考虑诊断为尿路感染，予口服头孢地尼抗感染，症状无缓解。5 d前患者排尿困难逐渐加重并伴有背部麻木及四肢乏力感，以洗热水澡时症状更加明显，排尿困难性质同前，伴背部束带麻木感明显，手拧毛巾、抬起及行走费力，停止洗热水澡后背部束带麻木感及四肢无力可缓解，但排尿困难难以缓解，无肢体麻木、大便障碍、视力下降、头晕等，就诊于当地医院，考虑为急性脊髓炎可能，予留置尿管后为进一步诊治来我院就诊，以“急性脊髓炎待排”收入我科。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：生命体征平稳，心肺腹无异常。专科查体：神清，精神可，双侧眼球活动自如，双侧瞳孔对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力5-级，共济检查、感觉系统无异常，双下肢膝反射活跃，双侧Babinski征阴性。

血常规、大便常规、凝血功能、输血四项、多肿瘤标志物、ANCA、自身抗体八项、磷脂综合征、甲亢七项、叶酸+维生素B12均未见明显异常。尿常规分析五项：潜血阳性（1+），红细胞计数 16个/μL，白细胞计数 16个/μL，细菌1507个/μL。生化全套：总胆固醇6.22 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 4.1 mmol/L，同型半胱氨酸19 μmol/l，余项目正常。脑脊液压力正常，白细胞16×106/L，蛋白糖氯化物正常。脑脊液及血清寡克隆带阴性；CBA法检测血清AQP4阳 性（1∶10）（图1）。

图1 CBA法检测AQP4抗体阳性（1:10）

肌电图视觉诱发电位、听觉及上下肢体感诱发电位、颈部血管彩超、泌尿系彩超、腹部彩超、TCD未见明显异常。头颅+颈椎MRI平扫+增强示：①右侧桥臂、脑干及左顶叶异常信号，可疑炎性病变；②右侧上颌窦粘膜下小囊肿；③颈4/5/6椎间盘变形伴轻度后突；④颈6-胸1水平脊髓内异常信号，可疑脊髓炎，建议复查（图2）。胸椎+腰椎MRI平扫+增强无异常。尿道动力学检查提示：膀胱残余尿量25 mL，考虑神经源性膀胱。

图2 头颅MRI可见右侧桥臂、脑干（A）及左顶叶（B）、颈6-胸1水平（C）脊髓内异常信号影（如箭头所示）

患者以洗热水澡时排尿困难急性起病，逐渐出现四肢乏力及背部麻木感，结合头颅+颈椎MRI检查、血清AQP4阳性，考虑为NMOSD。

入院后予免疫球蛋白冲击、小剂量激素抗炎，患者排尿困难及肢体乏力症状明显好转，入院后5 d予拔出尿管，患者可自行排尿，出院后继续口服激素治疗。出院后5个月复查头颅MRI异常信号消失。

2 讨论

Uhthoff现象1890年首次被德国神经眼科创始人Wihelm Uhthoff教授描述，在MS患者中出现运动诱发弱视。Uhthoff观察100例MS患者中有4例体育运动导致体温升高后出现可逆性视觉障碍症状[3]。随后观察发现MS患者体育运动后或处于热环境中时不仅出现视力障碍，还会出现其他神经功能障碍如肢体乏力或麻木等。处于热环境中短暂地加重神经功能障碍会影响MS患者身体和认知功能。这一现象需要注意和MS复发或MS进一步加重相鉴别，因此理解这一现象对于早期识别MS和合理治疗是十分重要的[4]。

研究报道月经前期、运动、发热、晒太阳、热水澡、桑拿浴、心理压力、进食较热食物、抽烟等因素均可能引起UP，且UP不仅可见于MS患者中，在NMOSD等患者中亦存在[5]。目前对于UP的具体机制还尚不完全明确，可能是因为中枢神经系统中脱髓鞘轴索在中心体温升高后结构和生理的改变所致[6]。研究表明在MS和NMOSD患者中体温升高可导致神经传导速度减慢，而温度相关传导速度减慢能通过降温来缓解[7]。预防和治疗UP的基本原则是降低中心体温。通常来说经过短暂的休息（几分钟至1 h）、积极的冷却方式等均能使UP缓解。

目前国内外罕有病例报道以UP为首发症状的MS或NMOSD患者。BUESO等[8]曾报告1例45岁男性患者强烈运动后出现视物模糊而就诊，后诊断为MS。JACQUERYE等[9]报告3例患者因发热后出现神经功能缺陷而被诊断为MS。研究表明在NMOSD患者中UP发生率与MS一样，可表现为视觉症状、运动症状、感觉症状、排尿困难、头晕、僵硬感等[10]。本例患者首发症状为洗热水澡时出现排尿困难，主要表现为难以自行排尿，停止热水澡后排尿困难症状可缓解，考虑该患者为洗热水澡时导致体内温度升高，引起脱髓鞘神经传导速度减慢或阻滞而导致排尿加重，而离开热水环境后体温下降症状缓解，符合UP。结合头颅+颈椎MRI及血清AQP4阳性，诊断为NMOSD明确。此患者无视力下降，结合视觉诱发电位未见明显异常，考虑该患者脱髓鞘病变尚未累及至视神经。随着病情进展，患者逐渐出现背部束带麻木感及四肢乏力，且排尿障碍随着体温下降难以恢复，考虑可能与脱髓鞘病变逐渐加重有关，予免疫球蛋白及激素治疗后症状逐渐好转，提示若不及时治疗可能出现不可逆神经功能损害。以排尿障碍起病而无其他阳性体征的患者可能首先就诊于泌尿外科或急诊室，容易被认定为尿路感染、前列腺增生等而被误诊。此例是国内报道的第一例以UP起病的NMOSD患者。临床中若碰到洗热水澡或运动、发热等引起中心体温升高而出现排尿困难、视力障碍或其他症状加重的患者，尤其是体温下降后症状可自行缓解的患者，需注意是否为UP，及时识别是否为MS或NMOSD等相关疾病，避免延误诊治。