卵巢成熟型囊性畸胎瘤恶变成鳞状细胞癌4例临床病理分析

王 娟，黄小英，黄炳臣，吴雪铭，苏群英，林 洁，顾 倩，龙喜带

成熟型囊性畸胎瘤(mature cystic teratoma, MCT)也称为皮样囊肿，是卵巢最常见的生殖细胞肿瘤[1]。卵巢MCT恶变临床罕见，临床与病理医师对其病理学特征了解较少，易漏诊[2]。本文收集4例卵巢MCT恶变为鳞状细胞癌标本，着重探讨其临床病理学特征及免疫表型，以提高临床与病理医师对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2011年1月～2020年3月右江民族医学院附属医院存档的1 526例卵巢MCT，其中4例卵巢MCT恶变为鳞状细胞癌。患者年龄44～66岁，双侧卵巢同时累及1例，左侧卵巢1例，右侧卵巢2例(表1)。临床表现为无明显诱因下出现腹痛、腹胀及腹部肿块；CT示盆腔畸胎瘤并积液，腹部B超示盆腔混合性包块。有2例患者行术中快速冷冻病理检查。所有患者均行手术切除，均经两名副主任及以上病理医师进行诊断。

1.2 方法标本均经10%中性福尓马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，镜下观察。免疫组化染色采用EnVision法，一抗为CK5/6、Ki-67、p53、p16、p40、WT-1、PAX8、OCT-4、p63、CEA；采用PBS缓冲液替代一抗作为阴性对照，抗体和试剂盒均购自福州迈新公司，具体操作步骤均严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 眼观例1：左侧卵巢为灰红色囊壁样组织，大小9.5 cm×6 cm×2 cm，囊壁厚0.2～0.5 cm，囊内可见一头节，大小2.5 cm×2 cm×0.6 cm，头节切面呈灰红色，实性，质中；右侧卵巢为灰红色组织，大小5 cm×4.5 cm×3.5 cm，囊内可见皮脂、毛发，囊壁厚0.1～0.4 cm，囊外壁光滑内壁附有一头节，直径1.2 cm。双侧卵巢常规均多处取材。例2：右侧卵巢为灰红色囊壁样组织，大小13 cm×9.5 cm×5 cm，囊壁厚0.5～0.8 cm，可见皮脂、毛发及牙齿，囊壁外可见一肿物与之相连，大小9 cm×6 cm×2.5 cm，切面呈灰白、灰黄色，实性，质脆。例3：右侧卵巢为灰红色组织，大小20 cm×12 cm×5 cm，切面为囊实性，囊壁厚0.2～0.6 cm，可见皮脂及毛发，实性部分切面呈灰红色，质软，部分切面可见坏死。例4：左侧卵巢为灰红色组织，大小15 cm×12 cm×5 cm，切面呈囊实性，囊壁厚0.6～1.4 cm，可见毛发、皮脂样物，囊壁厚0.1～0.3 cm；实性部分切面呈灰黄色，实性，质软，部分区域可见出血、坏死。

2.2 镜检卵巢MCT恶变为鳞状细胞癌镜下可见分化成熟的多胚层成分，最常见的是皮肤及其附属器成分等(图1)。经多处广泛取材后镜下可见鳞状细胞癌成分，囊壁增生的纤维结缔组织中可见肿瘤细胞排列成巢状，细胞大小不等，细胞排列紊乱，细胞重度异型，核分裂象易见，有角化珠形成(图2)。

2.3 免疫表型卵巢MCT恶变为鳞状细胞癌的肿瘤细胞中CK5/6(图3)、p40(图4)、p53、p63均阳性；CK7、CK20、ER、PR、WT-1均阴性；Ki-67增殖指数为90%。

3 讨论

3.1 临床特点MCT约占卵巢良性肿瘤的30%，多由囊性的皮肤及皮肤附属器构成[3]。早期通常是在体检时意外发现或术后病理检查中发现；腹部肿块、腹胀和腹痛通常处于晚期[4]。卵巢MCT发生恶性转化者临床罕见，发生率为0.6%～2%。卵巢MCT恶变的影像学特征可见有结节状形成和增强的软组织成分，在软组织形成囊肿的内壁及囊外肿瘤的生长，并延伸到邻近结构或转移，可利用CT检查恶性畸胎瘤和良性畸胎瘤[5]。目前，超声、磁共振诊断的准确性尚存争议，其确诊主要依靠组织形态学。本组4例患者术前妇科B超示均为盆腔混合性包块，2例行快速冷冻病理检查，2例行全子宫+双侧附件切除术，2例行双侧附件切除术。

表1 4例卵巢MCT恶变为鳞状细胞癌的临床资料

图1 MCT：可见皮脂及附属器成分 图2 鳞状细胞癌有角化珠形成 图3 卵巢MCT恶变为鳞状细胞癌的肿瘤细胞中CK5/6呈阳性，EnVision法 图4 卵巢MCT恶变为鳞状细胞癌的肿瘤细胞中p40呈阳性，EnVision法

3.2 病理特征卵巢MCT恶变成分最常见为鳞状细胞癌[6-7]，在形态学上分为MCT和鳞状细胞癌两种成分，其中MCT镜下可见由发育成分化良好的外胚层、内胚层和中胚层组织，如牙齿、头发、骨骼和皮脂腺[8]。鳞状细胞癌镜下见增厚的囊壁处有鳞状细胞癌成分，表现为异型增生的鳞状上皮细胞突破基膜向间质延伸，增生的纤维结缔组织中见肿瘤细胞排列成巢状，细胞大小不等，排列紊乱，核分裂象易见；可见同心圆排列的角化珠。病理医师应对标本充分取材进一步提高其诊断水平。此外，多种肿瘤标志物的联合使用可以有效的提高患者术前诊断及鉴别诊断的特异型、敏感性。

3.3 鉴别诊断卵巢MCT恶变需与以下疾病鉴别：(1)卵巢原发鳞状细胞癌，卵巢MCT恶变常见于发育成分化良好的外胚层、内胚层和中胚层组织；而卵巢原发鳞状细胞癌无MCT成分。(2)子宫内膜样癌伴广泛鳞状化生，可见结构异型的子宫内膜腺体成分。(3)转移性鳞状细胞癌，当卵巢发生鳞状细胞癌时，需与临床沟通排除子宫颈及其它部位转移性肿瘤后考虑卵巢原发。

3.4 治疗及预后根据2016年美国国立综合癌症网络(NCCN)卵巢癌指南，对于上皮性卵巢癌、围绝经期或绝经后女性应行经腹的全面分期手术；对于有生育要求的年轻女性患者，应行肿物切除加单侧附件切除术[9]。当肿瘤扩散到卵巢以外其他器官时，提示患者预后不良。有学者发现卵巢MCT鳞状细胞恶变时，其预后与肿瘤大小、临床分期、组织分化程度、包膜和血管浸润等有关[10]。Yoshida等[11]发现放、化疗对卵巢MCT恶变有一定价值。Sakuma等[12]认为铂类联合紫杉醇类化疗可以改善晚期卵巢MCT恶变的生存状况。Shimada等[13]认为临床除将TC化疗作为辅助化疗外，在术后早期引入BEV可能会改变卵巢MCT恶变患者的病程。

综上所述，病理工作者在诊断卵巢MCT时需考虑卵巢MCT恶变的可能性，临床与病理医师均应重视卵巢MCT的诊断。对于体积较大且伴出血、坏死的标本应广泛多处取材，镜下应仔细观察上皮成分特别是鳞状上皮的异型性，必要时行免疫组化及分子病理学检测。