重心移动式截瘫步行矫形器结合护理干预对胸腰段脊髓损伤患者神经源性膀胱及日常生活活动能力的影响

牛桂霞，李文锦

（济南市人民医院康复医学二科，山东济南 250000）

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）会导致损伤平面以下运动、感觉、反射功能异常，以脊柱胸至腰节段损伤为主，其发生多与车祸、高空坠落等事件相关[1]。神经源性膀胱是SCI的常见合并症，会造成损伤水平以下控制排尿反射的通路出现障碍，进而导致膀胱过度充盈，膀胱内压增高，残余尿量增加，严重影响患者生活质量[2-3]。同时，胸腰段SCI患者只能依靠上半身运动，体力活动减少，极易导致肌肉力量下降，对独立活动能力造成严重影响，不利于病情恢复。针对胸腰段SCI患者，以往临床多采用护理干预帮助其规律、自主排尿，但难以使患者膀胱功能完全恢复，也难以帮助其独立活动[4]。重心移动式截瘫步行矫形器（ahernative gait orthosi，AGO）能够辅助患者像健康人一样站立、行走，在重建SCI步行能力方面取得了良好效果。鉴于此，该研究选择2019年1月—2020年12月该院收治的胸腰段SCI患者82例为对象，探讨AGO结合护理干预的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的82例胸腰段SCI患者为研究对象。纳入标准：符合《新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗的专家共识》[5]中的相关诊断标准；均为外伤性SCI；脊柱稳定性良好；可正常沟通交流。排除标准：严重颅脑损伤者；下肢存在明显肌痉挛者；严重感染者；合并心脏病者；有反复发生自主神经异常反射病史者。该研究获医院医学伦理委员会批准，患者均知情且同意。按随机数字表法将所有患者分为两组，每组41例。对照组中男25例，女16例；年龄27～54岁，平均年龄（39.68±4.27）岁；病程2～14个月，平均病程（7.58±1.14）个月；体质量指数（body mass index，BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（23.64±1.17）kg/m2；文化程度：小学及以下9例，初中17例，高中及中专15例。观察组中男23例，女18例；年龄28～56岁，平均年龄（39.71±4.29）岁；病程2～12个月，平均病程（7.51±1.10）个月；BMI 19～29 kg/m2，平均BMI（23.68±1.19）kg/m2；文化程度：小学及以下7例，初中18例，高中及中专16例。两组患者的各项一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用护理干预。根据患者的年龄及文化差异对其进行一对一心理疏导，为患者讲解胸腰段SCI的相关知识及预后效果，消除其疑虑；为患者制定合理的饮水计划（每日饮水量为1 800～2 000 mL，饮水时间为早6:00到晚8:00，饮水时间间隔1 h），促使患者养成定时排尿的习惯，并能够合理控制排尿次数；采用生理盐水冲洗膀胱、听流水声、挤压膀胱等方法训练患者自主排尿；当患者排尿时，指导患者及家属采用正确手法加压，以增加患者膀胱内压力，以便彻底排尿，预防尿路感染；辅助患者进行髋、膝、踝关节被动关节活动度，10 min/次。

观察组在对照组基础上采用AGO展开训练。（1）穿戴AGO前训练：指导患者借助哑铃、沙袋等进行上肢及躯干肌肉抗阻训练，并指导其进行翻身起坐、坐位平衡训练，每项训练5 min，每天3～5次；由康复师辅助患者佩戴膝伸直位支具并在平行杠内站立，站立时间为30 min，每日2次，直至患者松开双臂可独立站立30 s。（2）穿戴AGO后训练：依据患者功能、个人意愿及经济能力选择合适的AGO，佩戴时检查AGO与患者适配性，以免皮肤受压；指导患者如何自己穿脱AGO，确保自己可在无拐杖支撑下平稳站立；穿戴AGO后进行平行杠内重心转移训练，在躯干等残存肌作用下，促使重心向前移动，在平行杠内迈步训练，当完全掌握后进行平行杠外行走训练；借助步行架在平地行走，当患者平衡能力有所改善后，配置双肘拐，练习四点步行，并根据患者耐受程度展开绕障碍物、上下斜坡等步行训练。佩戴AGO后训练时间为60 min/次，每天训练1次，每周训练6天。

两组均干预12周。

1.3 观察指标

对比分析两组的膀胱功能、最大摄氧量（maximal oxygen consumption,VO2max）、膈肌厚度及膈肌移动度、日常生活活动能力及生活质量。（1）膀胱功能：于干预前、干预12周后，采用泌尿系超声测定两组患者的排尿次数、单次排尿量、残余尿量和膀胱容量。（2）VO2max：于干预前及干预6、12周后，协助患者使用上肢功率车，并采用气体分析仪（格莱特公司，Bodystik型，国械注进20152070834）测定VO2max。（3）膈肌厚度及膈肌移动度：于干预前及干预6、12周后，采用彩色多普勒超声诊断仪（上海聚慕医疗器械有限公司，DT-578型，湘械注准20192060002）测定膈肌厚度及膈肌移动度。测定膈肌厚度时患者取平卧位，探头频率设置为1～5 MHz，于患者右侧第10肋间间隙与腋前线、腋中线、锁骨中线区域测定膈肌厚度；测定膈肌移动度时患者取平卧位，探头频率设置为1～5 MHz，于患者右侧第10肋间间隙，在患者深吸气、深呼气时测定膈肌移动度。共测量3次，取其平均值。（4）日常生活活动能力：于干预前、干预12周后采用日常生活活动能力量表（activity of daily living scale，ADL）[6]，包括穿衣、上下楼梯、活动、进食等，满分100分，分数越高则日常生活能力越强。（5）生活质量：于干预前、干预12周后采用生活质量调查问卷 （quality of life questionnaire，QOL-30）[7]，从躯体症状、睡眠、日常活动、社交等方面展开评估，共计30个条目，总分范围30～126分，评分越高则生活质量越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料，包括年龄、病程、各项膀胱功能指标等以（±s）表示，行t检验；计数资料，包括性别等以[n(%)]表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组膀胱功能比较

两组干预前的排尿次数、单次排尿量、残余尿量、膀胱容量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预12周后的排尿次数多于对照组，单次排尿量、膀胱容量均大于对照组，残余尿量少于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组膀胱功能比较（±s）

表1 两组膀胱功能比较（±s）

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2.2 两组VO2max、膈肌厚度、膈肌移动度比较

两组干预前的VO2max、膈肌厚度、膈肌移动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预6、12周后的VO2max、膈肌厚度、膈肌移动度均优于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VO2max、膈肌厚度、膈肌移动度比较（±s）

表2 两组VO2max、膈肌厚度、膈肌移动度比较（±s）

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2.3 两组日常生活活动能力及生活质量比较

两组干预前的ADL、QOL-30评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预12周后的ADL、QOL-30评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组日常生活活动能力及生活质量比较[（±s），分]

表3 两组日常生活活动能力及生活质量比较[（±s），分]

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3 讨 论

胸腰段SCI发生后患者运动量减少，运动耐力随之下降，是心血管疾病发生的重要因素[8-9]。同时，胸腰段SCI患者多伴有神经源性膀胱，早期排尿功能减弱为其主要表现，随着病情发展，会引发尿路感染、膀胱结石等泌尿系统疾病，威胁患者生存质量。

护理干预多以膀胱功能训练为主，可帮助患者建立排尿意识、排尿反射，在一定程度上改善膀胱功能，但在提高步行功能方面的效果不佳，患者仍难以回归正常生活[10-11]。该研究结果显示，观察组的排尿次数多于对照组，单次排尿量、膀胱容量多于对照组，残余尿量少于对照组，VO2max、膈肌厚度、膈肌移动度及ADL、QOL-30评分均优于对照组，提示AGO结合护理干预在胸腰段SCI患者中具有较高的应用价值。吴金玲等[12]的研究结果指出，将截瘫步行器应用于胸腰段SCI患者中能够有效提高患者的平衡能力，改善其日常生活活动能力，应用价值高，与该研究结果具有一致性。原因在于AGO能够锁紧膝关节、固定踝关节，利用导锁移动带动髋关节行屈伸运动，以此实现瘫痪肢体的前后移动[13]。在佩戴AGO前进行上肢及躯干的肌肉、平衡、站立训练，可使其躯干及平衡功能得到一定锻炼，最大限度保证AGO训练效果。穿戴AGO后，指导患者进行平行杠内、外行走训练，可有效增强其腰背肌、上肢肌肉的力量及耐力，预防肌肉萎缩，加速胃肠活动，帮助患者自我控制大小便，进而有效改善膀胱功能和排便功能。同时，在平行杆内、外行走训练的基础上逐渐过渡至绕障碍物、上下斜坡等步行训练，能够循序渐进提高患者步行功能，增强膈肌运动度，改善日常生活活动能力。患者在佩戴AGO后充分利用上肢功能展开多项以步行训练为主的有氧运动，能够提高VO2max，增强心肺功能。AGO的佩戴可使患者从卧床逐渐过渡到步行，增加活动空间，促使其尽快回归家庭和社会，有利于生活质量的提高。另外，AGO确保患者在训练过程中整个身体呈C型姿势，使重力线位于髋关节后侧，保证患者在行走时稳定、安全。将AGO与护理干预相结合，可发挥协同作用，从多方面改善患者膀胱功能，加快恢复进程。然而该研究样本量不足，可能导致研究结果出现偏差，故临床需进一步完善试验设计，扩大样本量，以此证实AGO结合护理干预在胸腰段SCI患者中的价值。

综上所述，AGO结合护理干预应用于胸腰段SCI患者中的效果良好，可有效促进患者膀胱功能恢复，增强膈肌运动度，提高VO2max，改善日常生活活动能力和生活质量，临床应用价值高。