肌电生物反馈联合VitalStim电刺激对早期脑卒中后吞咽障碍的疗效观察

陈子波，金蓉，徐颖，袁丽平

（佛山市南海区人民医院康复医学科，广东佛山 528200）

卒中后吞咽障碍（dysphagia after stroke，DAS）是脑卒中发生后的常见并发症之一。有报道显示，约57%～73%的脑卒中患者会发生DAS，继而陆续出现营养不良、体重减轻、脱水和吸入性肺炎等临床症状，导致患者生存质量下降，不仅严重影响其康复进展，还会极大程度上增加死亡风险。因此，积极地采取措施对DAS进行干预尤为关键。既往临床多在康复期间指导患者进行功能康复训练，但受到病情和基础体质影响，单独开展功能康复训练的效果差强人意。近年来，肌电生物反馈、VitalStim治疗仪电刺激等疗法越来越多地被应用于DAS干预中，取得一定效果[1]。基于此，该研究选取该院2019年1月—2021年2月收治的90例脑卒中后吞咽障碍患者为对象，分析肌电生物反馈联合VitalStim治疗仪电刺激的干预效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的90例DAS患者为研究对象，将其随机分为3组，每组30例。三组患者各项一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料对比

纳入标准：符合《2018 ASA/AHA急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》[2]中脑卒中的相关诊断标准；经头颅CT或MRI确诊的脑梗死或脑出血初发者；神志清楚，具有良好的认知功能或轻度认知功能损害，偏瘫肢体肌力0～III级；无全身性疾病；无抑郁症状。排除标准：认知功能障碍严重；神经功能障碍；合并其他恶性肿瘤疾病。该研究经该院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均接受常规对症支持治疗。

对照组进行吞咽功能康复训练，具体如下：（1）头颈控制训练：嘱患者身体朝前坐正，头部分别向前后左右各方向做旋转运动，每个动作持续5 s后回到正中位。（2）口唇运动：利用单音单字进行训练，指导患者尽可能张口发出a、u、i音；也可进行吹蜡烛、吹口哨、缩唇等训练。若患者口唇肌群无力，可采用冰块叩击唇周、短暂肌肉牵拉和按摩等方式促进其口唇运动。（3）颊肌运动：指导患者做鼓腮动作或吸吮动作，以增强肌肉力量。（4）下颌运动：护理人员辅助患者完成下颌开闭运动，若患者咬肌张力低下，可给予其振动和轻拍刺激，若患者咬肌张力过高，给予其冷刺激或按摩以放松咬肌。（5）进食训练：训练开始时，责任护士指导患者摄入易吞咽的流食，待其进食能力有所提高后，再逐渐转变为普通食物。功能康复训练每次30 min，每天训练2次，每周训练5 d为1个疗程，持续4个疗程。

二联组在对照组基础上采用VitalStim治疗仪电刺激治疗：使用VitalStim吞咽障碍治疗仪（美国DJOglobal公司，型号：5900，国械注进20152260141），设定为双向方波模式，波宽700 ms，固定频率30～80 HZ，波幅0～25 mA，强度5～20 mA。仪器有两个通道，每个通道装有两个放电电极，将表面电极放置在吞咽肌表面，治疗时，将通道1的两个电极水平放置于舌骨上方，将通道2的两个电极放在面神经的颊支上，两对电极均沿着颈部前方中线垂直放置，放置电极后，开启电源。电刺激治疗每次30 min，每天2次，每周治疗5 d为1个疗程，持续4个疗程。

三联组在二联组基础上加用肌电生物反馈治疗：使用MyoTrac生物刺激反馈仪[加拿大Thought公司，国食药监械（进）字2014第2261527号]，设定为肌电触发生物反馈模式，电流强度15～35 mA，刺激间歇时间10 s，刺激持续时间6 s，下降时间1 s，波宽200 s，频率50 Hz，EMG量程0～1 000μV，EMG灵敏度lμV以下。指导患者取坐位，于甲状软骨和颈前舌骨间的区域放置3个表面电极，将中间替换为干电极，两边为肌电信号电极，在咽部肌肉自主运动强度达到预定值时，给予患者听觉反馈或视觉反馈信号，并输出电波给予其刺激反馈信号，刺激喉结上抬。在治疗中，要指导患者集中注意力，准确配合视觉反馈显示屏的指令，对收缩吞咽肌进行最大程度的放松和收缩。肌电生物反馈治疗每次30 min，每天2次，每周治疗5 d为1个疗程，持续4个疗程。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者干预前后的洼田饮水试验评分及标准吞咽功能评定量表（standardized swallowing assessment,SSA）评分。洼田饮水试验评分0～5分，分数越高患者吞咽功能越差；SSA评分18～46分，分数越高患者吞咽功能越差。（2）比较两组患者干预前后的血清炎性因子水平，于晨间采集患者空腹静脉血5 mL，室温静置1 h，5 000 r/min离心10 min，分离血清，放置于-80℃环境备用。使用美国贝尔公司的BIO-Rod450全自动酶标仪，以双抗体酶联免疫法检测肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）、白细胞介素-2受体（interleukin-2R,IL-2R）、白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）水平。（3）比较两组患者干预期间的不良反应发生情况，包括误吸、吸入性肺炎、呛咳等。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料，如年龄、病程、洼田饮水试验评分、SSA评分等以（±s）表示，经F检验；计数资料，如性别、不良反应发生率等用[n(%)]表示，经χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者干预前后的吞咽功能评分对比

干预前，三组患者的洼田饮水试验评分及SSA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，二联组与三联组的各项评分均低于对照组，且三联组各项评分均低于二联组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者干预前后的吞咽功能评分对比[（±s），分]

表2 三组患者干预前后的吞咽功能评分对比[（±s），分]

注：与干预后对照组比较，*P＜0.05；与干预后二联组比较，#P＜0.05

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2.2 三组患者干预前后的炎性水平对比

干预前，三组患者的各项炎性因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，二联组与三联组的各项炎性因子水平均低于对照组，且三联组各项炎性因子水平均低于二联组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者干预前后的炎性水平对比（±s）

表3 三组患者干预前后的炎性水平对比（±s）

注：与干预后对照组比较，*P＜0.05；与干预后二联组比较，#P＜0.05

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2.3 三组患者的不良反应发生率对比

二联组与三联组的不良反应发生率均低于对照组，且三联组不良反应发生率均低于二联组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 三组患者的不良反应发生率对比

3 讨 论

DAS多因脑部血肿的占位效应引发迷走神经、舌咽神经、舌下神经核性或核下性损害所致，对患者的生存质量和生命健康危害极大。因此，积极地采取治疗干预尤为关键。既往临床上多在脑卒中患者康复期间，指导其进行功能康复训练，但受到病情、基础体质差异和训练力度等诸多因素影响，导致整体效果不甚理想[3]。故应积极探寻更为有效的干预方式。

该次研究中，二联组患者采用功能康复训练+肌电生物反馈，三联组患者采用功能康复训练+肌电生物反馈+VitalStim治疗，取得了满意的临床效果：干预后，三联组的洼田饮水试验评分和SSA评分均显著低于对照组及二联组；三联组的不良反应发生率显著低于对照组及二联组。分析原因：VitalStim治疗仪通过电流刺激诱发肌肉运动，增加有氧途径的酶含量及肌肉收缩蛋白含量，在肌肉受到刺激后，再采取功能康复训练+肌电生物反馈，将获得明显效果[4]。此外，VitalStim治疗仪可有效调控神经生长相关基因的表达，重建神经反馈回路，对神经生长具有保护作用，可增加脑内脑源性神经营养因子，刺激大脑交感兴奋中枢，促进咽喉运动形成传导通路。肌电生物反馈治疗可通过专业设备有效捕捉和记录肌肉收缩时的微弱电信号，利用视听反馈，使体内功能变化向可接受信息进行转换，以反馈信号为依据进行训练，可帮助患者逐渐增加对自身的控制，激活中枢神经结构及功能的可塑性，促使神经元突触、树突等重组功能与发芽再生。通过将肌肉运动转换成听觉或视觉等信息，可使患者直接了解肌肉现在的运动状态，有助于其进行动作控制，也可帮助患者进行肌肉活动的维持和放松。将肌电生物反馈治疗与吞咽康复训练联用，康复效果明显优于单独进行吞咽康复训练。由研究结果来看，采取三联疗法的患者，康复期间的DAS症状改善明显[5-6]。

为证实该研究的可靠性，分别于干预前后测量了两组患者的血清炎性水平。结果显示：干预后，三联组的TNF-α、IL-2R、IL-6等水平均显著低于对照组及二联组，分析原因：TNF-α是脑卒中发病后，在缺血病灶中迅速增长与活跃的炎性因子，可促进缺血病灶组织因子和血小板激活因子大量增殖，加重局部缺血；IL-2R是T细胞活化形成的炎性因子，具有免疫调节机制，如IL-2R增高，则说明免疫功能紊乱；IL-6是常见的炎性因子，可加重脑水肿，上述因子均与脑卒中的发生与进展密切相关[7-8]。而经过干预，联合组的各项指标均低于对照组，且三联组指各项指标水平低于二联组。

综上所述，脑卒中后吞咽功能障碍患者采用肌电生物反馈+VitalStim治疗仪电刺激+功能康复训练的三联疗法，可有效改善吞咽功能，降低炎性反应，预防不良反应发生，值得临床推广使用。