四肢骨折患者术后手术部位感染发生率及预测模型的构建

朱佳，夏先强，赵诗铁，杨新树，韩晓东，樊俊俊

1.安康市白河县人民医院骨科，陕西 安康 725000；2.中国人民解放军第四军医大学第一附属医院骨科，陕西 西安 710023

四肢骨折主要包括胫腓骨骨折、足踝骨骨折及尺桡骨骨折等，因四肢的活动度大，如不进行及时有效的处理，势必会加重关节功能损伤[1]。目前常采用内固定术及外固定术等方法治疗四肢骨折，但患者术后易出现手术部位感染，严重影响了手术疗效。有研究指出，患者术后出现伤口感染不仅会延长临床治疗时间，还会增加患者及家属的经济负担及心理压力，导致其治疗依从性降低，进而影响预后[2]。白博等[3]报道发现，分析骨折患者出现术后手术部位感染的危险因素，并给予及时的干预，可起到降低术后感染的概率。本研究对术后感染及未感染患者的临床资料进行比较，分析其出现术后伤口感染的危险因素，并建立回归预测模型，旨在为患者手术部位感染预防工作提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经安康市白河县人民医院与中国人民解放军第四军医大学第一附属医院伦理委员会审核通过，选取2013年1月至2016年4月在我院与中国人民解放军第四军医大学第一附属医院进行手术治疗的四肢骨折患者632 例，其中男性393 例，女性239 例；年龄≥60 岁263 例，＜60 岁369例；骨折部位：上肢骨折404 例、下肢骨折228 例；基础疾病：高血压67 例，糖尿病59 例，合并两种基础疾病194 例。

1.2 纳入标准 ①符合《临床骨外科学》关于四肢骨折的诊断标准[4]；②患者知情同意且签署同意书；③经X线、CT或MRI检查确诊为四肢骨折患者[5]；④均行手术治疗。

1.3 排除标准 ①严重心肝肾功能异常者；②截肢手术患者；③术前骨折部位已出现感染者；④术后切口脂肪液化患者；⑤其他感染性疾病患者；⑥凝血功能异常者。

1.4 方法 参照《手术部位感染预防与控制最佳实践》[6]，根据患者住院期间手术部位感染情况将其分为感染组和未感染组。

1.5 观察指标 (1)统计患者术后手术部位感染情况，分析病原菌感染类型。(2)收集两组患者的临床资料，包括性别、年龄、基础疾病有无(高血压、糖尿病)、手术切口类型、骨折至手术时间及术后引流管留置时间等。(3)对导致四肢骨折患者术后出现手术部位感染危险因素进行量化赋值，根据多元Logistics 回归方程建立术后手术部位感染的预测模型。

1.6 统计学方法 应用SPSS17.0 软件进行数据分析，计量数据符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间采用χ2检验，危险因素采用多元Logistics 回归分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后手术部位感染情况 632例患者中术后出现手术部位感染者110 例，感染率为17.41%。革兰氏阳性菌的检出率为67.27%，明显高于革兰氏阴性菌的28.18%及真菌的4.55%，差异均有统计学意义(χ2=33.688、94.032，P＜0.05)，见表1。

表1 患者术后手术部位感染情况

2.2 两组患者的临床资料比较 感染组患者在患基础疾病、骨折至手术时间≥8 h、使用钢板、开放性骨折、术中失血量≥400 mL、多处骨折、术后引流管留置时间≥14 d 方面的人数比例明显高于未感染组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 导致四肢骨折患者术后出现手术部位感染的危险因素 经多元Logistics 回归分析结果显示，患基础疾病、骨折至手术时间≥8 h、使用钢板、开放性骨折、术中失血量≥400 mL、多处骨折、术后引流管留置时间≥14 d是导致四肢骨折患者术后出现手术部位感染的危险因素(P＜0.05)，见表3。

2.4 术后出现手术部位感染的预测模型建立 对导致四肢骨折患者术后出现手术部位感染危险因素进行量化赋值，见表4。经多元Logistics回归分析结果显示，获得四肢骨折患者术后出现手术部位感染的多因素Logistics 回归预测模型为P=1/[1+e(1.077-0.782X1-0.762X2+0.809X3+0.855X4+0.920X5+1.05X6+0.962X7)](e为自然对数的底数，约为2.72)，P为患者四肢骨折患者术后出现手术部位感染的概率，取值范围为0～1，数值越大表示术后出现手术部位感染的概率越大。

表2 两组患者的临床资料比较(例)

表3 导致四肢骨折患者术后出现手术部位感染的危险因素

表4 导致四肢骨折患者术后出现手术部位感染危险因素的量化赋值

3 讨论

伤口感染患者患处常表现为红肿热痛、血性及脓性渗出等现象，如感染严重则需行截肢术阻止伤口进一步感染，给患者身心带来极大痛苦[7]。相关报道指出，宁波等地区的骨折患者手术部位感染率为16%，并且各乡镇医院患者手术部位感染率更高，故需加强对手术部位的无菌管理，严格实行无菌操作[8-9]。本研究对2013年1月至2016年4月在本院行手术治疗的四肢骨折患者进行分析，结果显示患者术后切口感染率为17.41%，略高于上述研究，这与本院四肢骨折患者中开放性骨折的占比较高有关。此外，本研究发现，革兰氏阳性菌的检出率高于革兰氏阴性菌及真菌，说明革兰氏阳性菌为导致本院四肢骨折患者术后手术切口感染的主要病原菌，与左丽丽等[10]研究结果相同，这主要与第3 代头孢菌类抗生素的应用有关。

手术部位感染是目前最常见的四肢骨折术后并发症之一，其不仅会影响术后关节功能恢复，导致功能障碍的发生，还会延长治疗疗程，增加患者及家属的经济负担[11]。有研究指出，在患者出现手术部位感染前进行易感因素分析，并给予及时合理的干预，可起到降低感染率的作用[12]。一般认为，早期清创可为术后骨折愈合提供良好的生长环境，降低感染风险，患者骨折至手术时间越长，组织暴露在空气中受污染的概率越大，周围软组织未得到及时的处理，也易出现缺血坏死的现象，影响术后伤口愈合，故患者术后手术部位感染可能与骨折至手术时间有关[13]。本研究结果显示，感染组在患基础疾病、骨折至手术时间≥8 h、使用钢板、开放性骨折、术中失血量≥400 mL 等方面的人数比例高于未感染组，说明患者术后切口感染与骨折至手术时间、钢板的使用及骨折术后引流管留置时间等有关，提示其为影响患者出现术后切口感染的危险因素。

骨折8 h内进行骨折复位是治疗开放性四肢骨折最有效的方法，骨折距离手术的时间越长，伤口暴露在外的时间越长，受病原菌感染的概率越大，其出现术后感染的风险也越大[14]。程福平等[15]研究表明，患糖尿病等基础疾病、开放性骨折及术后引流管留置时间过长是患者出现术后手术部位感染的易感因素，术后放置引流管可将组织间隙的积液排出体外，促进切口愈合，但留置时间过长会使手术部位在空气中受污染的概率越大，增加术后切口感染的危险性[16]。为此本研究进行了进一步分析，结果发现患基础疾病、骨折至手术时间≥8 h 等是导致四肢骨折患者术后出现手术部位感染的危险因素，这主要是因为基础疾病患者全身免疫力降低，对相关组织的修复能力下降，增加了患者术后手术部位感染的概率；而开放性骨折患者的皮肤免疫屏障被破坏，术后因手术切口等原因暴露在外部的组织易受到细菌污染，且出血过多易导致周围软组织出现缺血性坏死的现象，会使患者机体免疫力降低，而导致感染的发生[17-18]。

将上述影响因素输入回归方程，获得多因素Logistics 回归预测模型，当患者出现相应危险因素时会增加其出现手术部位感染的概率，因此需随时观察患者可能伴有的危险因素，并及时给予合理措施干预，进而可起到降低术后手术部位感染的概率[19]。本研究通过分析所得的预测模型与本院实际情况相关，可对本院术后伤口感染的预防提供一定的帮助及参考，但本研究因样本量较小，无法确保结果的绝对准确性，故后期需增加样本量进行多中心大样本量研究。

综上所述，患基础疾病、开放性骨折、术中失血量过多、多处骨折、术后引流管留置时间过长等是导致四肢骨折患者出现手术部位感染的危险因素，四肢骨折患者术后出现手术部位感染的多因素Logistics 回归预测模型为P=1/[1+e(1.077-0.782X1-0.762X2+0.809X3+0.855X4+0.920X5+1.05X6+0.962X7)]。