累及鼻腔、肺部及胃的嗜酸性肉芽肿性多血管炎1例

董 伟，郑 丽，胡红光，黄 金，赵 敏

患者男性，60岁。因鼻塞、流脓涕8年，复发半年于2018年10月入院。既往有慢性支气管炎和气喘病史10年，慢性萎缩性胃炎病史4年及多次鼻息肉手术史。鼻内镜检查示双中鼻道见荔肉样新生物，中鼻道及鼻腔后部见脓性分泌物。血常规：白细胞5.09×109/L，嗜酸性粒细0.64×109/L(参考值0.05～0.5×109/L)，嗜酸性粒细胞(eosinophil granulocyte, EOS)占12.5%(参考值0.05%～0.5%)，CEA 9.65 ng/mL。行鼻内镜下双侧鼻窦炎鼻息肉修正术。2018年12月因咳嗽、咳痰、气喘伴发热5天第2次入住我院呼吸科。胸部CT检查示：(1)慢性支气管炎、肺气肿，考虑伴两肺轻度炎症。(2)右肺下叶肺不张(右肺病灶已存在6年，曾行气管镜活检未见恶性)。肌电图检查：提示右正中神经的感觉神经传导速度稍减慢、左右腘窝胫神经H-M潜伏期延长。予以支气管镜检查。患者诉上腹部不适，因此同时行胃镜检查取材活检。

病理检查眼观：(1)(鼻腔鼻窦)灰白色碎组织，大小1.0 cm×1.0 cm×0.3 cm。(2)(上颌窦病变)灰白色黏液样物，大小3.0 cm×1.5 cm×1.0 cm。(3)(右肺下叶活检组织)灰白色小组织3枚，直径约0.1 cm。(4)(胃角)灰白色小组织2枚，直径0.2 cm。镜检：鼻腔鼻窦病变为炎性息肉，间质内可见较多EOS浸润(图1)。上颌窦内病变为黏液，其内可见EOS浸润(图2)。(右肺下叶活检)见少许纤维结缔组织及肺泡腔结构，局部纤维组织内可见少许EOS及炭末沉积(图3)。(胃角)黏膜慢性炎伴糜烂，部分腺体肠化，间质可见少许散在EOS浸润(图4)。

病理诊断：嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiities, EGPA)。

图1 鼻腔鼻窦炎性息肉，间质可见较多EOS浸润 图2 上颌窦内黏液样物，其间可见较多EOS浸润 图3 右肺下叶活检示肺泡腔结构，纤维结缔组织内可见少许EOS及炭末沉积 图4 胃角固有层内可见少许散在EOS浸润

讨论EGPA是一种比较罕见的免疫性疾病，多见于中老年人[1]，主要表现为系统性的坏死性小血管炎伴支气管哮喘、EOS增多症以及多组织嗜酸性肉芽肿[2]。其发病机制尚不清楚，研究认为其可能是一种Th2介导的免疫性疾病[2-3]。遗传和环境因素可能激发了免疫应答，而EOS、淋巴细胞可能参与了此过程[2,4]。Th2活化后，其相关因子上调，从而激活EOS，EOS在病变组织及周围大量聚集并释放颗粒蛋白、神经毒素等，这些细胞因子和颗粒蛋白可以损伤血管内皮细胞，引起全身组织器官损伤。此外，抗中性粒细胞胞质抗体(neutrophil antibody, ANCA)可以介导血管壁损伤和EOS浸润[5]。

临床上根据患者ANCA阳性与否，将EGPA分为非血管炎型(ANCA阴性)以及血管炎型(ANCA阳性)。非血管炎型(ANCA阴性)多表现为消化道症状、肺浸润及心脏受累；血管炎型(ANCA阳性)主要表现为周围神经病变等[6]。因其临床表现缺乏特异性，易误诊、漏诊[7]。目前通用的诊断标准为1990年美国风湿病协会制订的标准：(1)哮喘病史；(2)外周血EOS增多(EOS比例>10%)；(3)具有神经病变；(4)血管外组织EOS浸润；(5)肺部非固定性浸润性病变；(6)鼻窦病变。符合上述其中4条诊断即成立[5]。本例患者有哮喘史，血常规检查EOS升高(占白细胞比例为12.5%)，肌电图检查提示周围神经病变，存在肺部及鼻窦部病变，多次多部位活检均可见EOS浸润，虽然未见血管病变，但符合上述诊断标准，经院内多学科会诊后仍诊断为EGPA。

EGPA自然病程一般分为三个阶段：包括哮喘和鼻窦炎在内的前驱期、组织EOS浸润期、血管炎期[5]。本例患者具有10年哮喘病史、8年鼻窦炎病史，血常规检查可见EOS增多，鼻腔、肺部及胃部三处病理活检均可见EOS浸润，基本符合前两个阶段的疾病演变过程。虽然未见血管炎症，但患者肌电图检查结果显示右正中神经及左右腘窝神经病变，说明存在周围神经受累，而周围神经受累也是血管炎阶段的重要特征，尤其以正中神经受累最为常见[8-9]。

本例患者病史、临床表现无特异性，需与以下疾病相鉴别：(1)肉芽肿性血管炎：患者无哮喘病史，可有肺部及鼻窦部损害，但破坏较严重，可形成肺部空洞及鼻窦骨质破坏。一般无明显的EOS升高，肾脏损害较EGPA严重[9-10]。(2)慢性EOS肺炎：患者一般为女性，主要表现为咳嗽、气促等呼吸道症状，常伴发热、盗汗、体重减轻等全身症状，外周血EOS增高，病变多局限于肺部，无肺外器官累及，ANCA阴性[11-12]。(3)高EOS综合征：与EGPA比较相似，也有器官组织EOS浸润和外周血EOS升高，但外周血EOS计数比EGPA高，ANCA均阴性，患者无哮喘症状及血管炎并发症，活检无肉芽肿形成。

EGPA比较罕见，目前预后情况尚缺少详细的统计结果，对风险的评估也缺乏科学的指标，主要予以免疫抑制剂和糖皮质激素治疗，原则是尽快控制病情，避免出现不可逆的器官损害。因此，早期诊断及时治疗尤为重要。由于其缺乏特异的临床表现，发生、发展过程比较特殊，临床上极易误诊、漏诊。强调多学科合作、提高对该病的警惕性，有针对性的进行多部位病理活检是确诊该病的关键。