基于分段回归的医药卫生体制改革前后疾病预防控制机构人力资源配置公平性变化分析

李程洪，张 前，张祖涵，李 环，张治国，2

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；2湖北省卫生技术评估研究中心，湖北武汉，430030

2019年底新型冠状病毒肺炎疫情的爆发，再一次凸显了疾病预防控制在突发公共卫生事件应对中的重要性。2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)提出促进基本公共卫生服务逐步均等化，其中就包括疾病预防控制的均等化。在疾病预防控制的众多资源中，人力资源的配置调整最难实现。目前新一轮医药卫生体制改革已过10年，我国疾病预防控制机构人力资源(以下简称“疾控人力资源”)配置公平性是如何变化的、其是否有利于应对突发公共卫生事件等问题亟待分析。本研究首先使用集中指数分析2002-2017年我国疾病预防控制机构(以下简称“疾控机构”)历年人员配置的公平性，再把2009年医药卫生体制改革启动作为一个干预断点，进而形成间断时间序列设计(Interrupted Time Series Design)，最终借助分段回归(Segmented Regression)模型分析疾控人力资源配置公平性在医药卫生体制改革前后的变化，为进一步提高疾控人力资源配置公平性提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

2002-2017年数据分别来源于2003-2012年《中国卫生统计年鉴》、2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018年《中国卫生健康统计年鉴》。数据包括我国31个省、自治区、直辖市(不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾省)的疾控机构人员数、各地区总人口、各地区人均GDP。

1.2 研究方法

1.2.1 集中指数(Concentration Index, CI)。 集中指数是世界银行推荐用于测量不同社会经济条件下健康和卫生服务公平性的方法[1]。本研究利用该方法测量不同经济水平(以人均GDP为衡量标准)的省、自治区、直辖市疾控机构人员配置的公平性。集中指数的取值范围为-1到1。集中指数为0，说明绝对公平[2]；为正值时，说明疾控机构人员倾向于配置在经济水平高的省、自治区、直辖市; 为负值时，说明疾控机构人员倾向于配置在经济水平低的省、自治区、直辖市。集中指数计算公式为：CI=(P1L2-P2L1) + (P2L3-P3L2) +…+ (Pt-1Lt-PtLt-1)，其中，Pt是地区t按经济水平排序后的累计人口百分比，Lt是疾控机构人员配置的累计百分比[3]。

1.2.2 分段回归。间断时间序列设计是评估干预效应的类实验研究设计，具有较强的因果推断能力，已被世界循证医学Cochrane协作网推荐使用。而分段回归模型是适合间断时间序列设计的统计方法，用于评估干预措施对研究指标的瞬时影响和长期影响[4-5]。分段回归中的“段”指间断时间序列被干预措施所分割的部分。分段回归的每一段包括2个参数，即水平(Level)参数和趋势(Trend)参数。水平的变化(Level Change)，如干预后指标结果的急剧下降，构成了瞬时影响；趋势的变化(Trend Change)，即干预前后两段时间序列斜率的变化值，代表干预对所观测指标结果的长期影响。分段回归的数学模型可表示为：Yt=β0+β1×timet+β2×interventiont+β3×timeafterinterventiont+et。其中，Yt为疾控机构人员在相应时间点的集中指数值；β0为集中指数在2009年医药卫生体制改革前的水平参数，β1为2009年医药卫生体制改革前的集中指数值随时间的变化趋势参数，β2为改革后集中指数值的水平变化，β3为改革后集中指数值的趋势变化，β1+β3为改革后集中指数值随时间的变化趋势，et为模型不能解释的部分。采用Cumby-Huizinga检验对模型序列相关性进行检验。

考虑到《意见》颁布后相关配套措施的出台仍需一段时间，各地方政府所颁布的相关政策文件也几乎都是在2010年发布，政策效应的显现可能存在一定的滞后性。因此，本研究在建立分段回归模型时，未纳入2009年的数据，以更准确地分析医药卫生体制改革对疾控人力资源配置公平性的影响。

1.3 统计学方法

利用Excel 2016建立2002-2017年疾控机构人员信息数据库并计算历年的集中指数，使用Stata 12.0进行分段回归分析。

2 结果

2.1 每万人口疾控机构人员数变化趋势

2002年以来，我国每万人口疾控机构人员数呈下降趋势，从2002年的1.6218下降到2017年的1.3738。见表1。

表1 每万人口疾控机构人员数变化趋势

2.2 疾控机构人员集中指数变化趋势

2002-2017年疾控机构人员的集中指数见表2，其变化趋势见图1。2002年，疾控机构人员集中指数为-0.0013，2009年为0.0089。由结果可知，2009年医药卫生体制改革之前，疾控机构人员集中指数呈增长趋势；改革后，疾控机构人员集中指数水平明显下降，趋势由增长变为缓慢下降。

表2 2002-2017年疾控机构人员集中指数及编码情况

图1 疾控机构人员集中指数变化趋势

2.3 分段回归结果

利用分段回归分析疾控机构人员集中指数水平及趋势变化是否具有统计学意义。见表3。Cumby-Huizinga检验结果表明数据间不存在序列相关。其中，β0为-0.0032(P>0.05)，说明2002年疾控机构人员集中指数近似为0，可认为绝对公平。β1为0.0056(P<0.001)，即2009年医药卫生体制改革之前，疾控机构人员集中指数呈逐年增长趋势，疾控机构人员倾向于配置在经济水平高的省、自治区、直辖市,且越来越不公平。β2为-0.0644(P<0.001)，说明改革对疾控机构人员集中指数有明显的瞬时效应，使其显著下降。β3为-0.0095(P<0.001)，说明改革对疾控机构人员集中指数有长期影响，同时，β1+β3为-0.0039(P<0.05)，说明改革后我国疾控机构人员集中指数有缓慢下降的趋势，即长期来看，疾控人力资源配置逐步向经济水平低的省、自治区、直辖市倾斜。从反事实预测值来看，假设这一轮的医药卫生体制改革并未实施，疾控人力资源配置公平性按照2009年前的变化趋势发展，那么到2017年，疾控机构人员集中指数将变为0.0752，不公平程度更为严重。

表3 疾控机构人员集中指数分段回归参数估计值

3 讨论

3.1分段回归可量化医药卫生体制改革对我国疾控人力资源配置公平性的影响

作为Cochrane协作网所推荐使用的类实验研究设计，间断时间序列设计同时考虑了结局变量的水平及趋势变化。结合集中指数，本研究可以最大程度地获得医药卫生体制改革对疾控人力资源配置公平性的影响。国内外已有类似研究，如Hamed Zandian等结合卡瓦尼指数与分段回归分析伊朗经济改革对社会和医疗保健筹资公平性的影响[6]，我国台湾学者Ya-Seng Arthur Hsueh等结合基尼系数与分段回归分析总额预算对台湾牙医配置及牙科护理使用的影响[7]。但从文献检索来看，目前分段回归在我国大陆卫生领域的应用尚不多见，同时暂未发现把2009年医药卫生体制改革启动作为干预断点的相关间断时间序列设计。有关疾控机构人员配置公平性的研究多是横截面研究或2019年后几年的时间序列研究[8-9]。虽然可以充分地反映当年或近几年我国疾病预防控制机构人力资源配置存在的问题，但无法整体了解疾控人力资源配置公平性的变化情况，也无法反映医药卫生体制改革对公平性的影响。

3.2 医药卫生体制改革显著扭转了我国疾控机构人员配置的不公平

集中指数能很好地反映与人均GDP相联系的疾控人力资源配置的不公平程度。分段回归结果显示，医药卫生体制改革之前，我国疾控人力资源配置方面存在突出问题，不同经济发展水平地区的疾控人力资源配置的差距越来越大，经济水平更高的省、自治区、直辖市拥有更多的疾控人力资源，经济发展落后的省份很难吸引和留住人才。龚向光等于2005年研究我国疾病预防控制资源配置存在的问题时发现疾控人力资源配置的不公平性较为严重[10]。陈婷等分析2004年《中国卫生统计年鉴》相关数据时也发现类似问题，并提出政府应制定向贫困和弱势群体倾斜的相关政策[11]。这些均与本研究结果一致。

分段回归结果表明，医药卫生体制改革对于扭转疾控人力资源配置不公平具有显著的瞬时效应，两年间疾控人力资源配置不公平由倾向于发达地区转为倾向于欠发达地区。考虑到欠发达地区疾控机构对人力资源的“欠账”较多，同时欠发达地区多处于中西部，人口密度较东部地区低，服务涵盖面积大，客观上加大了对疾控服务的需求，因此集中指数反映的人力资源配置倾向于欠发达地区的改变在一定程度上是合理的。这与政策导向密不可分，2009年医药卫生体制改革启动后，中央财政加大了对中西部地区的转移支付力度。国家将加强卫生人才队伍建设的文件作为医改的重要配套文件，进一步加大对欠发达的中西部地区的政策倾斜力度，鼓励优秀卫生人才到中西部地区服务。《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》中提出疾控机构医生在晋升中高级职称前应到农村服务一年以上。同时，分段回归的趋势变化表明医药卫生体制改革对于疾控人力资源配置不公平具有长期影响，且疾控机构人员逐渐倾向于配置在经济水平较低的省、自治区、直辖市。这与苏彬彬等发现经济落后的西部地区疾病预防控制人员数量增长较为明显的结果一致[9]。这说明，通过不断完善相关配套措施，医药卫生体制改革的活力得以充分发挥。如2009年之后，疾控机构开始实行绩效工资，有研究表明由于经济发展落后的西部地区疾控机构工资水平明显提升[12]，其人员积极性亦得以提高。2014年中央编办、财政部、原国家卫生计生委发布了《关于印发疾病预防控制中心机构编制标准指导意见的通知》，鼓励各省份通过合理运用编制，创造有利于吸引和留住高素质疾控人才的政策环境[13]。以上政策导向均有助于相关人力资源向欠发达省份流动，以适应实际需求。

3.3 应关注疾控机构人员数量，满足疾控服务需求

随着疾病谱的变化，人口老龄化日趋严峻，我国疾病预防控制的服务需求日益增长。虽然我国疾控人力资源配置的公平性整体得到改善，但也应注意到，从每万人口疾控机构人员数逐年下降的趋势来看，我国疾控机构人员增长速度明显落后于人口增长速度。虽然2003年后，各地方陆续将卫生监督从疾控部门分离，使得疾控机构人员在此后几年合理减少[14]，但从数据来看，医药卫生体制改革后，我国每万人口疾控机构人员数仍逐年下降。根据《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)的通知》，为满足工作需要，到2020年，我国每万人口疾控机构人员应为1.75。按照该标准，2017年我国疾控机构人员缺口量约为5.2万人。一方面，我国疾控机构福利待遇普遍低于同级别医院及医药企业，难以吸引疾控人才，导致疾控人力资源流失[15]；另一方面，我国疾控机构，尤其是市、县级疾控机构编制不足，岗位设置不合理，高级岗位比例偏低，难以满足疾控机构人员的职业晋升需求[16]。

充足的疾控机构人员有利于应对突发公共卫生事件。如新冠肺炎疫情初期，湖北省基层传染病防控能力薄弱的问题较为突出，其中一个比较重要的原因就是疾控机构与基层卫生机构未形成常态化的协同机制，疾控人力资源不足严重影响了疾控机构为基层卫生机构提供专业、有效指导的主动性[17]。虽然疾病预防控制队伍参与了覆盖武汉全部街道和社区的集中拉网排查，但更多依靠的是社区基层组织与基层卫生机构的横向协作。因此，未来几年，有关部门应关注疾控机构人员数量，有计划地增加人员数量，合理精确安排人员编制，以保证疾控机构人员能满足需求。同时加大对疾控人才的吸引力度，在政策上给予支持，提高疾控机构人员的收入、福利待遇水平，以减少疾控人才流失[15]。

3.4 本研究的局限性

本研究结合集中指数与分段回归，试图最大程度获得医药卫生体制改革对疾控人力资源配置公平性的影响，但也存在一定局限。首先，未对疾控机构的人力资源进行分类，如管理人员、卫生技术人员、其他技术人员等。此外，对疾控机构人员只是做了简单的数量累计，没有考虑职称、学历等因素对其公平性的影响，结果难免存在一定偏倚。另外，采用集中指数计算时，未对不同经济水平地区设置不同的权重，也未考虑不同地区人群健康状况的差异导致的对疾控人力资源需求的差异。这些方面均有待进一步的分析和研究。